"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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sábado, 21 de enero de 2017

Ponencia: Dihidrogesterona. Amenaza de abroto, hemorragia uterina anormal

El día miércoles 10 de Agosto del 2016 se llevó a cabo la ponencia "Dihidrogesterona: Amenaza de aborto, hemorragia uterina anormal" impartida por el Dr. Rafael Solano. De la cuál se desprenden los siguientes puntos:


  • Esteroides:
    • Natural:
      • Progesterona.
    • Sintéticos:
      • Estructuralmente relacionados a progesterona o testosterona.
        • Derivados de progesterona.
        • Derivados de testosterona.
  • Los progestágenos tienen diferente actividad hormonal.
  • Didrogesterona:
    • Se sintetizó por los químicos Phillips-Duphar desde los 1950.
    • Es una retro-progesterona.
    • No inhibe la ovulación a dosis habitual.
    • No produce masculinización en el feto.
    • Actividad corticoide insignificante.
    • Es activa oralmente a dosis menores que la progesterona micronizada.
    • No tiene efectos estrogénicos, androgénicos o glucocorticoides.
    • La usan más de 38 millones de mujeres en el mundo.
    • Comparada con la progesterona micronizada.
    • Influye positivamente en su selectividad.
    • Mejor biodisponibilidad oral.
    • Requiere de 10-20 veces menos dosis vía oral.
    • Muy buena selectividad a receptores.
    • Sus metabolitos tienen actividad progestágena.
  • Indicaciones:
    • Dismenorrea.
    • Endometriosis.
    • Amenorrea secundaria.
    • Ciclos irregulares.
    • Sangrado uterino disfuncional.
    • Síndrome premenstrual.
    • Amenaza de aborto.
    • Aborto habitual.
    • Infertilidad secundaria a insuficiencia de cuerpo lúteo.
  • Dosis: El esquema de tratamiento y la duración del mismo puede ser adaptados a la severidad de la disfunción y la respuesta clínica.
  • Indicaciones:
    • Amenaza de aborto: Se podrá administrar una dosis inicial de hasta 40mg, seguida de 20 o 30 mg por día hasta la remisión de los síntomas.
    • Aborto habitual: 10mg dos veces al día hasta la semana 12 del embarazo.
    • Hemorragia uterina disfuncional: Cuando se inicia tratamiento para detener un episodio hemorrágico, se deben administrar 20 o 30 mg por día. Para el tratamiento continuo, se deberán administrar 10 o 20 mg por día, durante la segunda mitad del ciclo menstrual.
    • Endometriosis: 10 a 30 mg por día, del día 5 al 25 del ciclo o continuamente.
  • Sangrado uterino disfuncional:
    • Amenorrea secundaria:
      • Ausencia por 3 meses o 9 meses con oligoomenorrea previa.
      • La causa principal del embarazo es la disfunción ovárica.
      • Prevalencia global en mujeres deportistas.
      • Niveles de progesterona inadecuados pueden provocar hiperplasia.
    • Sangrado uterino en mujeres en climaterio.
    • La anovilación es la causa más común de sangrado irregular, prolongado o excesivo.
    • Representa el 20% de las visitas al consultorio de Medicina Familiar o Ginecología.
    • Los ciclos irregulares a menudo se asocian con sangrado uterino disfuncional.
    • La dihidrogesterona ha demostrado regularizar el sangrado.
  • Amenaza de parto:
    • Preparación de endometrio para la implantación.
    • Desigualdad endometrial.
    • Regularización de la inmunidad celular.
    • Estimulación de la producción de prostaglandinas E2.
    • Estimulación de la proliferación de linfocitos en la interfase materno-fetal.
    • Suprime citotoxicidad secundaria.
    • Supresión de la actividad de células T.
    • Supresión de metaloproteínasas.
    • Síntesis del factor bloqueador de inducción de progesterona PIBF.
  • Sistema Endócrino - Sistema Inmune
    • Progesterona es esencial para la mantención del embarazo. Hasta la semana 7 a 9 aproximadamente es producida por el cuerpo lúteo, posteriormente la placenta asume esta función.
    • Linfocitos, expresan receptores de progesterona en respuesta a antígenos fetales.
    • Progesterona estimula la producción del Factor Bloqueador Inducido por Progesterona (PIBF) por parte de los linfocitos T-helper (Th2).
    • PIBF induce el cambio de producción de citoquinas hacia un estado inmunoprotector por parte de los Th2, los que además inhiben la actividad de las células NK.
  • La supresión ejercida por las células T reguladoras sobre las células Th1 se asocia a embarazo normal.
  • Linfocitos con receptor de progesterona positivo en mujeres embarazadas sanas y mujeres que habían sufrido un aborto espontáneo.
  • Se ha postulado que el déficit de progesterona puede ser un factor de riesgo para aborto.
  • Estudios de cohorte han identificado como factores de riesgo para aborto conlleva bajos niveles de progesterona.
  • También se ha visto que las concentraciones de PIBF sin menores en mujeres con amenaza de aborto.
  • Clasificación del aborto:
    • Amenaza de aborto: sangrado vaginal, sin dilatación cervical, antes de la semana 20 de gestación.
    • Aborto recurrente: 3 o más abortos consecutivos.
    • Aborto inevitable: dilatación cervical, pero el producto de la concepción no ha sido expulsado.
    • Aborto séptico: aborto espontáneo complicado con infección intrauterina.
  • Amenaza de aborto:
    • Consecuencias de amenaza de aborto:
      • Ansiedad, estrés, depresión.
      • Mortalidad perinatal.
      • Etc.
    • Tratamiento:
      • Reposo absoluto.
        • Intervención más comunmente prescrita.
        • Poca evidencia de su valor.
        • Puede provocar complicaciones tales como tromboembolia o atrofia muscular.
        • Puede ser estresante para la mujer y su familia.
        • Puede ser costosa.
      • Relajates del músculo liso.
      • Gonadotropina coriónica humana.
        • Requiere inyecciones semanales.
  • Endometriosis:
    • Las manifestasiones clínicas (dismenorrea, dolor pélvico crónico e infertilidad) son consecuencia de sangrado microscópico interno y su efecto inflamatorio, neovascularización y fibrosis.
    • El dolor asociado, formación de adherencias y distorción anatómica son responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
    • Las causas exactas de este fenómeno no son claras.
    • Complicaciones: infertilidad, dolor pélvico crónico y discapacidad asociada, alteraciones anatómicas de los órganos comprometidos).

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