"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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martes, 16 de febrero de 2016

Resumen: Tinnitus

Tinnitus se define como sensación auditiva anormal (zumbidos, ronroneos, rumores, gruñidos, silbidos, chasquidos, chirridos, siseos) que es percibida solo por el sujeto.


El tinnitus, como síntoma que es y no enfermedad, por sí solo no suele suponer riesgo vital para el paciente.

Hay que diferencias al tinnitus de las alucionaciones auditivas, que son sonidos más complejos, como voces o música, y que sugieren intoxicación medicamentosa, trastorno psiquiátrico o epilepsia del lóbulo temporal.

Algunas veces, el tinnitu es un signo de presión arterial alta, diabetes mellitus, una alergia, de anemia, de hipertiroidismo, sífilis, o como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico, de trastornos de las vértebras cervicales o de la articulación temporomandibular.

Parece ser que el tinnitus se origina por un desbalance GABA-glutamato del sistema auditivo aferente, que se manifiesta finalmente por un reordenamiento neuronal cortical y subcortical, provocado por la excitotoxicidad del glutamato y por la neurplasticidad del sistema nervioso central, manifestándose por una hiperactividad sincronizada de la corteza auditiva, lo que para algunos sería una "epilepsia auditiva".

A continuación se presenta la clasificación del tinnitus según Mayerhoff y Cooper (1980):

  • Tinnitus.
    • Vibratorio.
      • Objetivo:que puede ser escuchado por el examinador.
      • Subjetivo: que solo el paciente lo escucha.
      • No vibratorio.
        • Siempre subjetivo.
          • Central: de origen neural o cerebral.
          • Periférico: de origen timpánico o petroso.

    A continuación se presenta la clasificación del tinnitus según Goodhill (1986):

    • Tinnitus.
      • Subjetivo.
        • Auditivo.
          • Oído externo.
          • Oído medio.
          • Oído interno.
        • Craneal.
      • Objetivo.

    A continuación se presentan las causas del tinittus:

    • Tinnitus.
      • Subjetivo.
        • Neurológicas: Hipoacusia inducida por ruido, presbiacusia, otoesclerosis, otitis, impactación de cerumen,3 sordera súbita, enfermedad de Méniere.
        • Otológicas: Trauma craneano, lesión por latigazo, esclerosis múltiple, schwannoma vestibular, otros tumores del ángulo pontocerebelosoe.
        • Infectoinflamatorias: Otitis media, meningitis, sífilis, enfermedaades autoinmunes, otros procesos inflamatorios o infecciosos del oído.
        • Farmacológicas: Salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos, diuréticos de asa, agentes quimioterapéuticos, otras sustancias ototóxicas.
        • Metabólicas: Patologías tiroideas, hiperlipidemia, déficit de vitamina B12.
        • Psicógenas: Depresión, ansiedad, fibromialgia.
      • Objetivo.
        • Vasculares: Estenosis carotídea, malformaciones arteriovenosas y otras anomalías vasculares, soplo venoso, tumores vasculares, valvulopatías cardiacas, estados hiperdinámicos (ej. Anemia) y otras condiciones que causen flujo sanguíneo turbulento.
        • Neuromusculares: Mioclonía palatina, espasmo de los músculos, estapedial o tensor del tímpano.
        • Anatómicas y articulares: Disfunción de la articulación témporo-mandíbular, tuba auditiva patulosa.
        • Cocleras: Emisiones otoacústicas esontáneas.

    DIAGNÓSTICO

    Durante la confección inicial de la historia clínica, es importante distnguir el tinnitus de las alucionaciones auditivas (voces o música), lo que obliga a descartar tumores del lóbulo temporal, patologías psiquiátricas y el uso de drogas legales o ilegales. En la historia clínica deberá documentarse la pulsatilidad, lateralidad y objetividad del tinnitus, así como sus características básicas: continuo o intermitente, de instalación gradual o súbita, tiempo de evolución, tono e intensidad del sonido percibido, asociación con otros síntomas (hipoacusia, vértigo, náusea, cefalea, dolor de oído, etc) y factores que lo exacerban o atenúan.

    El cuestionario CHIMPS es una herramienta de utilidad práctica para la atención primaria. Cada respuesta positiva recibe 1 punto; la escala, por tanto, va de 0 a 6 puntos.

    Dentro de los antecedentes, se deberá indagar sobre la exposición crónica o aguda a ruidos intensos, agentes ototóxicos, traumatismos craneoencefálicos, cirugías otológicas o dentales e infecciones del oído.

    Durante la exploración física, el examen otoscópico es fundamental, así como un examen neurológico completo con énfasis en los pares craneales V, VII y VIII. Deben auscultarse y palparse el cuello, las regiones periauriculares, órbitas y mastoides; la auscultación cardiaca deberá orientarse a la búsqueda de soplos, e intentar correlacionar el tinnitus con el ritmo del corazón. Ante la desaparición de un soplo con la compresión yugular, debe plantearse la posibilidad de un hum o soplo venoso. Además hay que examinar la cavidad orofaríngea en búsqueda de mioclonías palatinas.

    En presencia de un tinnitus no pulsátil, se solicitarán estudios de imagen en pacientes con una otoscopía normal y presencia de vértigo e hipoacusia, así como en pacientes con sospecha de etiología neoplásica o degenerativa del SNC.

    MANEJO

    Aunque varias medidas pueden ser iniciadas por el médico de primer contacto, existen condiciones clave que hacen necesario referir al paciente con un especialista:

    • Hipoacusia o anormalidades óticas asociadas.
    • Tinnitus pulsátil en ausencia de una patología inflamatoria aguda del oído.
    • Tinnitus unilateral persistente de más de tres meses de evolución.
    • Tinnitus persistente y/o refractario.

    Tratamiento

    Existe una gran cantidad de medicamentos que han sido utilizados para el manejo del tinnitus, los cuales pueden ser divididos en dos grupos: vasoactivos y neuromoduladores. Dentro de los fármacos vasoactivos, que tradicionalmente se han usado y se usan soportándose en la teoría de optimizar la irrigación del sistema auditivo se encuentran:

    • El extracto de Ginkgo biloba.
    • Betahistina.
    • Los bloqueadores de canales de calcio.
    • La pentofixifilina y el buflomedil.
    • Ncergolina.
    • la nitroglicerina o trinitrina.

    El segundo grupo de fármacos con posible acción sobre el tinnitus son los neuromodulares, es decir, aquéllos que actúan preferentemente sobre los neurotransmisores de la vía auditiva aferente, regulando el desbalance GABA-glutamato, tales como:

    • Anticonvulsivantes-antineurálgicos.
    • La lidocaína.
    • Benzodiazepinas.
    • Melatonina.
    • Acomprosato.
    • Memantina.
    • Entre otros.

    BIBLIOGRAFÍA

    • TINNITUS. Dra. Margarita Delgado Solís. Farmasa Schwabe.

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