"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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lunes, 28 de septiembre de 2015

Resumen: Reunión multidisciplinaria de expertos para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1

DEFINICIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad caracterizada por valores elevados de glucosa causados por la falta total o casi total de la producción de insulina por las células beta del páncreas. La incidencia estimada en la población mexicana es de 4/100 000 habitantes. Aunque la proporción de diabéticos tipo 1 es de 5% a 10% de todos los casos de diabetes, el riesgo de muerte por cetoacidosis diabética es alto, por lo que requieren un diagnóstico y un tratamiento oportunos, así como un manejo eficiente para evitar esta complicación aguda.


ETIOLOGÍA

El proceso se desarrolla en pacientes que poseen los genes correspondientes al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y el antígeno leucocitario humano (HLA), desencadenando por uno o más agentes ambientales, con progresión en meses o años durante los cuales el paciente se encuentra asintomático, euglucémico o con niveles de glucosa por debajo de 126 mg/dL, estado ahora denominado prediabético, resultante de la destrucción autoinmunitaria de las células beta del páncreas. Se ha encontrado que en 90% a 95% de los recién diagnosticados se presentan niveles de autoanticuerpos (AA) contra uno o más componentes de las células de los islote de Langerhans, produciendo una insulinitis con daño a la célula beta. Algunos de los autoanticuerpos son:

  • Contra la enzima ácido glutámico descarboxilasa:
    • GAD65.
  • Antiislotes tirosina fosfatasa:
    • ICA512.
    • IA-2.
  • Antiinsulina.

Se ha postulado una teoría de imitación molecular como causa de autoinmunidad por la similuitud entre la proteína F2C del virus coxsakie B4 y GAD, y por el papel de contribución aparente de HLA-DR3 en la suceptibilidad; no obstante, la brecha entre el desarrollo de la enfermedad y el pico de actividad inmunitario limita la utilidad de los títulos virales en el estudio de los pacientes.

Se ha propuesto que ciertos componentes dela leche de vaca, como la albúmina sérica bovina o la betacaseína, podrían desencadenar la respuesta autoinmunitaria por la frecuencia de DM! asociada a la introducción de lácteos a edad temprana y el alto consumo de leche en la niñez. Se evidenció proliferación de células T asociada al consumo temprano de betacaseína en 51% de los pacientes diabéticos contra 3% de sujetos normales. La alimentación temprana con cereales con gluten es otro factor de riesgo asociado. Por otra parte, algunos alimentos muestran un papel protector como los ácidos omega 3 y suplementos de vitamina D.

FISIOPATOLOGÍA

La insulina es la principal hormona que suprime la producción hepátoca de glucosa, la lipólisis y la proteólisis e incrementa el transporte de glucosa en los adipocitos y miocitos y estimula la síntesis de glucógeno. En presencia de niveles adecuados de aminoácidos en plasma, mantiene y estimula el anabolismo proteico de todo el cuerpo, por lo tanto es la hormona del anabolismo de los nutrientes derivados de la ingesta de alimentos. Durante un estado de ayuno prolongado, la concentración plasmática de insulina disminuye aún más, permitiéndo la movilización de ácidos grasos libres, cuyo incremento produce cetosis hepática, ya que estos ácidos (betahidroxibutirato y acetoacetato), proveen una alternativa energética a la glucosa y se reduce el índice de utilización de la glucosa por los tejidos periféricos y el cerebro.

Cuando se produce la destrucción de 80% a 90% de las células beta del páncreas, la capacidad para la secreción de insulina empieza a se insuficiente y se refleja inicialmente en un estado de hiperglucemia posprandial, por la falla en la supresión dela producción hepática de glucosa durante la absorción de alimentos y por la disminución de la utilización de la glucosa periférica. Conforme disminuye la producción de insulina, aumenta paulatinamente el nivel de glucosa en ayuno. Sin tratamiento, el estado glucémico empeora produciendo pérdida de peso por depleción de las reservas proteicas en músculo y de grasa por la proteólisis y lipólisis secundarias.

DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO DE LA DM1

La DM1 puede permaneces asintomática durante meses o años. Los síntomas clínicos, cuando se presentan, pueden presentarse de tres formas:

  • Forma típica: Los síntomas se presentan dos a tres semanas previas al diagnóstico.
    • Poliuria. En lactantes se nota un incremento en la frecuencia del cambio de pañales o bien en el peso de los mismos. En la edad escolar aumentan las micciones y suele presentarse enuresis o nicturia en un niño que ya controlaba esfínteres.
    • Polidipsia. El niño puede despertarse en la noches con sed y la ingestión de agua o cualquier otro líquido es constante durante todo el día.

    • Pérdida de peso o dificultad para ganar peso. Suele asociarse a la hiporexia que presentan algunos niños, a diferencia de la DM2 que cursa con polifagia. Cuando se diagnostica la diabetes en etapa aguda de cetoacidosis se reportan pérdidas que alcanzan el 13% del peso corporal.
    • Astenia y adinamia.

    • Cetonuria: Se presenta en 85% de los pacientes, acompañada de glucosuria.

    • Otros: La disminución en el rendimiento escolar, alteraciones del comportamiento, trastornos visuales, infecciones cutáneas recurrentes, vómito y candidiasis vaginal en etapa prepuberal son frecuente.

  • Forma cetoacidótica grave: Entre 10% y 30% de los pacientes la DM1 debuta con cetoacidosis. Se acompaña de irritabilidad, deshidratación, dolor abdominal (puede confundirse con un cuadro de abdomen agudo con remisión al cirujano), náusea, vómito frecuente, pérdida de peso (debida a la pérdida de líquido, músculo y grasa), trastornos del estado de alerta, aliento a cetonas, respiración de Kussmaul, hipotensión, estado de choque y coma. Los síntomas pueden asociarse con una infección aguda febril.
  • Hiperglucemia moderada: En ocasiones la enfermedad se diagnostica por un muestreo en familiares de pacientes diabéticos.
FASES DE LA DIABETES

La DM1 se caracteriza por varias fases:

  • Diabetes preclínica.
  • Pesentación de la DM1.
  • Remisión parcial o período de luna de miel.
  • Fase crónica o dependencia permanente de insulina.
DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

Criterios diagnósticos:

  • Síntomas de diabetes y glucosa >200 mg/dL, independientemente de la hora de la toma en relación con las comidas.
  • Glucosa en ayuno >126 mg/dL. Se define como ayuno a la falta de ingesta calórica en ocho horas.
  • Glucosa a las dos horas >200 mg/dL durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa.
  • HbA1c >6.5%, sin necesidad de una prueba confirmatoria.

Categorías de la glucosa en ayuno:

  • Glucosa <100 mg/dL = glucosa normal.

  • Glucosa 100 a 125 mg/dL = intolerancia a la glucosa de ayuno.

  • Glucosa > 126 mg/dL = diagnóstico provisional de diabetes.

Categorías con la prueba de tolerancia oral a la glucosa:

  • Glucosa a las dos horas < 140 mg/dL = tolerancia normal a la glucosa.

  • Glucosa a las dos horas de 140 a 199 mg/dL = intolerancia a la glucosa.

  • Glucosa a las dos horas > 200 mg/dL = diagnóstico provisional de diabetes.

Valores de HbA1c entre 5.7% y 6.4% denotan riesgo de desarrollar diabetes o prediabetes,.

Marcadores genéticos

  • La DM1 está fuertemente asociada con genes del complejo mayor de histocompatibilidad clase II DR (HLA-DR) y HLA-DQ (clase II, DQ) que pueden ser udsados para indicar el riesgo absoluto de diabetes.

Marcadores autoinmunitarios

  • La destrucción es mediada por un ataque autoinmunitario por lo que se llama "diabetes mediada por inmunidad" o tipo 1a, qie corresponde a 95% de los casos, mientras que 5% restante es DM tipo 1b o idiopática. Los anticuerpos contra las células de los islotes comprenden AA contra el citoplasma de las células de los islotes (ICA), anticuerpos contra la insulina (IAA), descaboxilassa del ácido glutámico isoforma 65-kDa (GAD65A, GADA), antígenos de los islotes (1A-2A, 1A-2BA) y tres variantes del transportador 8 del zinc (ZnT8A).

Tamizaje

  • La presencia de varios anticuerpos (IAA, GAD65A, 1A-2A/1A-"BA o ZnTA) se asocia con un riesgo mayor de 90% para DM1.

Péptido C

  • Una valor de péptido C inferior a 0.2 nmol/L (0.6 ng/dL) así como niveles bajo de insulina (junto con la hiperglucemia) sugieren DM1.
  • Un valor superior de 1 nmol/L (3ng/mL) sugiere DM2 o DM tipo MODY.
CONTROL METABÓLICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DIABETES TIPO 1

el control glucémico adecuado (es decir, una HbA1c <7) sólo se alcanza en una tercera parte de adultos con DM, y un buen control metabólico, considerando este valor de HbA1c junto con niveles óptimos de presión arterial y lípidos, se logra tan sólo en 7% a 10% de los casos. En niños, un buen control glucémico se alcanza en un porcentaje ligeramente menor al alcanzado en adultos y los niveles de HbA1c varían de acuerdo al grupo de edad según la ADA.

USO DE INSULINA EN LA DM1

El objetivo principal del tratamiento de la DM1 en el niño es la prevención de los síntomas de hiperglucemia e hipoglucemia y la CAD, que es la complicación más frecuentemente observada en el paciente diabético sin manejo adecuado. Los niños tirnen diferentes características y necesidades que dictan estándares particulares de cuidado. El manejo de la diabetes en el niño varían dependiendo del grupo de edad, el sexo, el período de crecimiento, el desarrollo y las alteraciones propias de la pubertad; en la niña depende de la presencia de la menarquia y características de su ciclo menstrual, patrones de actividad registrados en las etapas pediátricas, presencia de períodos de enfermedad, inicio del tabaquismo, ingestión de alcohol, uso de tóxicos, inicio de actividad sexual, anticoncepción, enfermedades de transmisión sexual y embarazo.

Las insulinas utilizadas en niños son los análogos de acción ultracorta (UR) como insulina glusinia, lispro o aspártica, insulina de acción corta, regular (R), insulina de acción intermedia (NPH) y lso análogos de acción prolongada (insulinas glarginas y detemir). En niños es preferible el uso de análogos de acción ultracorta, ya que la insulina R utilizada a dosis elevadas, prolonga su pico y duración de acción, pudiendo ser de 10 a 12 horas, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia posprandial tardía o preprandial.

GUÍA DE DOSIFICACIÓN

Al inicio del padecimiento se requiere una dosis que oscila entre 0.5 y 1.o U/kg por día. En niños pequeños y en etapa prepuberal se requieren dosis menores (0.25 a 0.5 U/kg por día), mientras que la presencia de cetoacidosis, el suso de esteroides y los cambios hormonales durante la pubertad se asocian a requerimientos de dosis superiores (entre 0.7 y 1.5 U/kg por día). Durante la fase de remisión parcial la dosis de insulina es a menudo <0.5 U/kg por día.

LACTANTES: Debido al inicio de acción y tiempo se duración, en los lactantes es preferible el uso de insulina ultracorta. Posteriormente el manejo puede efectuarse con mezcla manual de insulina de acción intermedia y de acción ultracorta, en dos aplicaciones al día y de acuerdo a monitorización, con más aplicaciones de insulina ultracorta, requiriendo dosis diarias de 0.5 a 1.12 U/kg. También puede administrarse la insulina de acción ultracorta en forma intermitente después de la ingestión de alimento cuando el consumo del mismo se estime imprevisible. El cálculo de esta dosis de insulina se bada en la glucemia preprandial y cuenta de hidratos de carbono (HC) del alimento utilizado en la preparación de la papilla y de acuerdo a la cantidad de la fórmula láctea ingerida (200ml de leche = 12g de HC).

INFANCIA: Por lo general, en esta etapa (fuera de la fase de remisión parcial) los niños necesitan de 0.7 a 1.0 U/kg por día. Ésta es la etapa en la cual tanto la dosis como el control del apciente diabético son más estables por lo que se puede optar por la aplicación de insulina NPH en combinación con insulina R o UR como insulina glulisina (a partir de los tres años de edad) y aspártica (a partir de los dos años de edad). Los análogos de acción prolongada pueden utilizarse en lugar de insulina NPH en etapa prepuberal y ofrecen un mejor control y menor riesgo de hipoglucemia; la insulina glargina desde los seis años de edad y la insulina detemir de los dos años de edad.

ADOLESCENTES: Los requerimientos de insulina se incrementan durante el crecimiento. En la pubertad las necesidades de insulina pueden aumentar considerablemente por encima de 1.5 U/kg por día debido a la influencia de las elevación dela hormona de crecimiento y la secreción de hormonas sexuales. En las niñas con frecuencia deben realizarse cambios de dosis de acuerdo a la fase del ciclo menstrual, ya que la sensibilidad a la insulina aumenta entre 5% y 10% en la fase estrogénica y disminuye entre 25% y 30% en la progestacional.

BIBLIOGRAFÍA
  • REUNIÓN MULTIDISCIPLINARIA DE EXPERTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1. Margarita Barrientos Pérez, et al. Bol Med Hosp Infant Mex. 2015;72(Suple 2):1-32.

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