"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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jueves, 26 de mayo de 2011

Prescripción Médica: Año 34 Num 402 Mayo 2011

En esta edición encontramos:

viernes, 20 de mayo de 2011

HC - CxTyC - Mediastinitis Necrotizante Descendente


Femenina de 60 años, originaria de Sonora, residente de Guadalajara, Jalisco, Viuda, bachillerato terminado, ama de casa.

MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre, dolor, aumento de volumen y eritema en cara anterior de cuello

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Se ignora por parte del familiar

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda con todos los servicios básicos, tabaquismo negativo, alcoholismo negativo, drogadicción negada, alergias negadas y transfusiones negadas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Cronicodegenerativos negados, diagnosticada con Artritis reumatoide y Anemia ferropriva desde hace aproximadamente 12 años (manejada con Diclofenaco, Fumarato Ferroso y Complejo B), Osteoporosis sin manejo específico, Histerectomía secundaria a miomatosis uterina hace aproximadamente 21 años, remplazo bilateral de cadera hace aproximadamente 17 años, asimismo cuadros de Tiroiditis no especificada así como manejo de lubricación ocular constante, no mas datos de relevancia para el padecimiento actual.

PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere la familiar de la paciente, que esta comineza hace aproximadamente 3 días con mialgias y escalofríos posterior a la fractura de pieza dental en maxilar inferior de lado izquierdo. Hace 2 días se agrega aumento de volumen, eritema e induración en cara anterior de cuello, inicialmente de lado izquierdo, posteriormente se generaliza y se acompaña de tos no productiva y episodios de disnea ocasional y fiebre. Por lo que el día 17/7/11 es ingresada en Hospital particular donde manejan padecimiento como angina de Ludwig y comienza esquema de antibióticos y analgésicos. Por cuestiones económicas la paciente solicita alta voluntaria y es trasladada a este hospital para su valoración y manejo.

EXPLORACIÓN FÍSICA
TA:100/70     FC:75     FR:17     T:36.5°
Paciente tranquila, consciente y orientada con hipotrofia muscular generalizada, regular estado de hidratación y moderada palidez tegumentaria, cuello con presencia de aumento de volumen genertalizado en cara anterior, eritema e induración importante de predominio izquierdo, torax bien ventilado sin ruidos agregados, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, área cardíaca rítmica sin soplos audibles, abdomen plano, blando, depresible, no doloroso, peristalsis presente, no datos de irritación perotoneal, extremidades superiores con secuelas deformantes de manos por Artritis Reumatoide, resto de extremidades sin alteraciones aparentes.

LABORATORIO Y GABINETE
17/07/11
Ac. Urico 8.7, GGT 138, Globulinas 5.3, AST 63, ALP 906, Na 131, Proca 29.7

18/07/11
Hb 7.8, Hto 23.4, Leu: 17.1, Plt 331, TP 19.7, TPT 53.8.

TAC de cuello con imagen sugestiva de absceso en región mandibular izquierda, con probable descenso hacia mediastino.

DIAGNÓSTICO
Pb Mediastinitis Necrotizante Descendente

PLAN
Transfundir 1PG y PFC por turno. Aplicar Vitamina K. Cruzar 4PG y tener PFC para posquirúrgico. Iniciar esquema de antibióticos con Ertapenem y Clindamicina. Preparar para quirófano. Realizar drenaje de colecciones en cuello y mediastino.

martes, 10 de mayo de 2011

HC - Inf Adul - NAC + Hipertiroidismo

Masculino de 39 años de edad, soltero, campesino, originario y residente de Chamacuero municipio de Teocuitatlán, Jalisco.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre con diabetes mellitus, padre con crisis convulsivas de inicio en edad adulta.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Tabaquismo inactivo magnitud no bien precisada. Ingesta de alcohol por 10 años cada tercer día hasta la embriaguez, ya inactivo. El paciente trabajo en EUA por 10 años y refiere madre el uso de drogas por un año pero ignoramos mayor detalle y el paciente lo niega. Dice el paciente nunca haber tenido relaciones sexuales.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hipertiroidismo diagnosticado hace 8 años en manejo por el Servicio de encodrinología, toma metimazol 5mg cada 12 horas. Se niegan otras infecciones. Hospitalizaciones negadas, cirugias negadas, trasfusiones negadas, alergias negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Se refiere inicia el 5 de octubre con rinorrea hialina, fiebre no cuantificada, mialgias y tos productiva de hemoptisis;: Acuden con médico de su localidad quien prescribe inyecciones de penicilina con mejoría de sintomatología por unos días tornandose la tos seca, pero a los pocos dias reinicia la fiebre y la tos ha aumentado, refiriendo la madre que ha visto al paciente con poca energía.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Alerta, orientado, cianosi peribucal y acrocianosis, mucosa oral seca, cuello adenomegalias de 1cm del lado izqueirdo. Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos. Campos pulmonares hipoareados con crepitos en ambas bases de predominio en base izquierda. Abdomen blando, indoloro, no palpo higado ni bazo. Miembros inferiores sin edema.

LABORATORIO
NA 125, K 3.8, Ca 7.7, Glu 123, Urea 38, Cre 1.04, ALb 2.4, ALT 28, AST 57, GGT 54, DHL 676, TP 13.1, TPT 25, Bh 8540 leucocitos con 7630 neutrofilos con 554 linfocitos, Hb 17.1, Hto 50.3, Plq 84 mil, GSA pH 7.55, CO2 27, O2 40, HCO3 26.4, sat 83%.

Radiografia de torax infuiltrados macronodulares confluentes que consolidan en ambas bases del lado derecho tambien infiltrados por arriba de cisura.

IDX
Neumonia adquirida en la comunidad de focos multiples
Caso sospechoso de influenza
Hipertiroidismo

viernes, 6 de mayo de 2011

HC - Inf Ad - Tuberculosis diseminada vs linfoma + pancitopenia + neutropenia febril

Masculino de 37 años de edad, casado, comerciante, originario y residente de Zapotalnejo.

ANTECENDETES HEREDO FAMILIARES
Madre con diabetes mellitus y asma. PAdre con hipertensiòn arterial.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Ingesta de alcohol por 10 años cada 8 días un litro de tequila, dejo hace 7 meses. Refiere 2 parejas sexuales, ninguna sexoservidora, siempre con protección.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
DM2 diagnosticada hace 14 años, manejada con insulina una aplicación al día 20UI NPH + 10 UI rápida, nunca revisión oftalmológica, desconoce estado de función renal. Nuega hospitalizaciones previas, Niega cirugías previas. Niega alergias. Niega trasfucines previas al internamiento actual, en esta unidad ha sido trasfundido sin presentar reacciones adversas. Fractura de cuarto metacarpiano izqueirdo hace 4 años recibio manejo conservador.

PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere desde hace 4 meses perdida de 20 Kg de peso. Refiere desde hace 2 meses nota astenia, adinamia y debilidad en las piernas, acudio con médico particular quien le realiza examenes de laboratorio y le dice que tiene "anemia", dandole 6 inyecciones de hierro sin presentar mejoría. Desde hace un mes refiere el paciente fiebre de predominio vespertino acompañada de diaforesis. Desde hace 2 semanas nota aumento de perimetro abdominal. Hace 5-7 dias nota presencia de úlcera en regon inguinal derecha que drena material purulento.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Alerta, orientado, palidez (++), hipotrofia temporal, mucosa oral seca, cuello pequeña adenopatia 1 cm en supraclavicular izquierdo, adenopatia axilar izquierda de 1 cm. Ruídos cardiacos ritmicos sin soplos. Campos pulmonares hipoaereados en bases. Abdomen blando, indoloro, no palpo hígado ni bazo, aparente ascitis no a tensión. Miembros Inferiores con edema (+), fuerza muscular distal conservada, limitación a flexión de rodillas por dolor. ROTs disminuídos en miembros inferiores. Úlceras talares grado I, Úlcera sacra grado II sin secresión.

LABORATORIO
Al ingreso NA 123, K 3.65, Glu 305, Urea 42, Cr4e 0.5, Alb 1.9, ALT 79, AST 78, DHL 285, BH con 584 leucositos con 399 neutrofilos y 171 linfocitos, Hb 5.9, Hto 18.5, Plq 71.9, TP 16.8, TPT 54.2. Laboratoriales de ayer: Bh con 800 leucositos con 370 neutrofilos y 330 linfocitos, Hb 8.5, Hto 23.9, Plq 29, Na 127, K 3.09, Cl92.9, Glu 114, Urea 19, Cr 0.43, Alb 1.8, ALT 35, AST 36, DHL 237, BT 0.9, BD 0.2, serologias para hepatitis B,C y HIV negativas, serologias para CMV y Epstein BArr IgM negativas.

USG de abdomen con hígado de dimensiones normales, con cambios en parenquima sugestivos de daño hepatocelular, esplenomegalia, ascitis.

Aspirado de médula ósea hipocelular, se reporta hiperplasia reticulohistiocitaria con hemofagocitosis y eritrocitos con Rouleaux.

Antibióticos: Tazocin + TMP/SMX, Amikacina y fluconazol, Aciclovir, Meropenem, Doxiciclina, Vancomicina.

IDX
Pancitopenia en estudio
Tuberculosis diseminada vs linfoma
Neutropenia febril



jueves, 5 de mayo de 2011

HC - GyO - Miomatosis Uterina

Femenina de 27 años de edad, Lic. en Paramédico, soltera, originaria y residente de Tapalpa, Jalisco, católica. Su motivo de consulta es un USG de control que reporta miomatosis. Refiere que hace 3 meses, acude con médico particular a su control, se realiza un USG pélvico donde diagnostican miomatosis uterina. Motivo por el cual acude a consulta.

AHF: abuela materna y hermano con DM2, resto negados.

APNP: tabaquismo (-), alcoholismo ocasional, toxicomanias (-), vivienda urbana con todos los servicios básicos, zoonosis (-), grupo y Rh O+, alergias al diclofenaco.

APP: inmunizaciones completas, fracturas (-), Hospotalizaciones (-), Cirugías (-), Transfusiones (-), Tarumatismos (-).

AGO: menarca a los 12 años, ciclos regulares 28x5, IVSA 25 años, NPS 1, G0P0A0C0, PAP marzo '11 negativo a malignidad clase II, MPF método del ritmo.

EF: TA 120/70 mmHg, FC 80x', T 36.5ºC, P 76kg, Ta 155cm

Paciente conciente, cooperadora, con adecuada coloración tegumentaria, mamas simétricas, péndulas, sin cambios de coloración, no retracciones, no masas nódulos palpables, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no se despierta dolor a la palpación, rebote negativo, no se palpan megalias. A la exploración bimanual útero aumentado de tamaño aprox 11cm, con ligero dolor a la movilización del cérvix, sin sangrado transvaginal. Ruidos peristálticos presentes. Genitales externos tanner 5. Extremidades eutróficas, ROTS normales.

Laboratoriales: Hb 15, Plq 285,000, Leu 6,500, Glu 83, Urea 18, Cre 0.7, TP 11.2, TPT 26.

Imagenológicos: USG: útero de 10.2 x 7.9 x 8 cm de contornos irregulares y paredes heterogeneas a expensas de multiples imágenes hipoecogénicas, la mayor de 62 x 47 mm. Eco endometrial irregular de 10 mm de espesor.

IDx: Miomatosis uterina

Plan: miomectomía.

miércoles, 4 de mayo de 2011

HC - M I- Necrosis 5to ortejo derecho, Bloqueo de rama derecha As de Hiz

Masculino de 71 años de edad, estudio primaria trunca (3er año), originario y residente de guadalajara, jalisco, casado, chofer de taxi, católico.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre conocida con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial Sistémica, Cáncer Negado, Asma negada, Epilepsia negada.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda urbana, cuenta con luz electrica, agua potable y drenaje, sin hacinamiento, niega zoonosis, regular higiene personal con baño cada tercfer día, mala higiene dental, niega alteraciones del ciclo sueño-vigilia, refiere dieta adecuada en calidad y cantidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnósticada hace 20 años, en tratamiento con glibenclamida y metformina hasta hace 65 días que le indica médico particular insulina, pioglítazona y glimepirida, medición de glucemia capilar cada 3 día, con máximo 250 previamente, pero última semana cifras hasta 400, Hipertensión Arterial Sistémica diagnósticada hace 20 años, tratamiento con Enalapril, no constante pues refiere tensión arterial baja ocasionalmente, no sabe referir las cifras, toxicomanias negadas, tabaquismo por mas de 30 años 2 cajetillas diarias (índice tabáquico de 60) suspendido hace 10 años, alcoholismo por más de 30 años, semanalmente hasta la embriaguez con cerveza 1 litro, suspendido hace 10 años, Hospitalizaciones negadas previamente, cirugías negadas, transfusiones negadas, fracturas negadas, alergias negadas, exposición al humo de leña negada. Tatuajes negados, admite consumo de otros medicamentos, omeprazol, diclofenaco, ácido salicílico, clopidogrel.

MOTICO DE CONSULTA
Cambio de coloración de 5to ortejo derecho.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere que inicia su padeciemiento actual 15 días previos a su ingreso al notar engrosamiento y descamación de la piel del 5to ortejo derecho con edema local leve, no asociado a dolor, niega secreción, niega fiebre, al mismo tiempo nota descontrol glucémico, con cifras de glucemia capilar hasta 400, solamente aplica medidas detéticas para interntar control, días previos aprecia cambio de coloración en la zona antes mencionada, caractrerizado por eritema, por lo que acude a médico partcular al día siguiente, quien le indica el aberil (pioglitazona y glimepirida) insulina NPH 10 unidades (solo se la aplica en una ocasión), así como ciprofloxacino 500mg c/12hrs (solamente la consume 2 veces), el día de ayer la región afectada cambia nuevamente de color en esta ocasión a ngruzco, se acompaña de secresión purulenta, y fetidez, por lo que decide acudir para su atención.

INTERROGATORIO POR APARATOS  SISTEMAS
General: Astenia y adinamia negados, pérdida de peso negada
Cardiovascular: Niega ortopnea, niega disnea de esfuerzos, niega edema de miembros pélvicos
Gastrointestinal: niega diarrea,m admite estreñimiento, niega pirosis, niega melenas, niega hematoquezia
Genitourinario: niega disuria, poliaquiuria, oliguria
Respiratorio: admite tos crónica 4 episodios anuales, ceden con ambroxol y salbutamol
Musculoesqueletico: admite dolor a la movilización, en especial rodillas.
Neurológico: admite cefalea crónica, niega convulsiones, niega disestesias periféricas
Dermatológico: niega haber notado cambios de coloración.

EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 126/80, FC 72x', FR 18x', T 37ºC
Encuentro paciente consciente, afebril, Glasgow 15, adecuada orientación en tiempo, persona y lugar, con buen estado de hidratación general, adecuada coloración de piel y tegumentos, normocefalo sin exostosis ni endostosis. Cabello escaso con línea de implantación adecauda. Pupilas simétricas 5mm reflejos fotomotor, motomotor y consensual presentes. Fundoscopia con leucocoria, logro visualizar vascularidad adelgazada, sin papiledema, sin exudados ni hemorragias, conductos auditivos permeables cerumen escaso, membranas timpánicas íntegras con buen reflejo luminoso, sin abombamientos, mucosa oral bien hidratada, ausecia de algunas piezas dentales. Faringe sin hiperemia, reflejo nauseoso presente, sin descarga retronasal, cuello simétrico móvil, sin rogidez de nuca, con ingurgitación yugular, sin reflujo hepatoyugular, sin adenomegalias palpables, tiroides no palpable, tórax con apmplexción y amplexación adecuados, no se aprecian telangiectasias, no se palpan adenomegalias axilares, sin tumoraciones, a la auscultación con adecuada ventilación, no se auscultan sibilancias, estertores o crepitos, transmisión vocal simétrica, a la percusión timpánica, precordio con ruidos cardiacos de intensidad disminuída, rítmico, S1 y S2 sin alteracion, con soplo holosistólico grado II, no detecto frote o agregados. Choque de la punta a nivel del 5to espacio intercostal línea media clavicular. Abdomen plano, sin aumento de la vascularidad colateral, peristalsis presente, no presenta dolor a la palpación profunda, no palpo hepatomegalia, no palpo esplenomegalia, no detecto matidez cambiante y signo de ola negativo. Extremidades superiores simétricas, Tacto rectal diferido, genitales acorde a edad y sexo, Extremidades inferiores simétricas, sin edema, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades, babinsky negativo, openheim negativo, pulsos periféricos presentes, simétricos, 5to ortejo derecho con coloración negra, secresión escasa, fetidez importate, uñas sin engrosamiento.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
BH: Hb 14.3, Hto 42.1, VGM 89.3, HCM 30.3, Plq 245, Leu 11.9, Neu 10.4, Lin 0.54
QS: Glu 451, Urea 104, Cre 1.52, CPK 49, CPK-MB 2, Troponina 1 0.05
ES: Ca 8, Na 128.8 (corregido 134.4), K 4.61, MG 2.2, Cl 106.2, P 3.1
PFH: GGT 22, AST 15.9, ALT 12, BT 1.12, BD 0.18
EKG: Ritmo sinudal, FC de 72, eje 35º, QRS anchos de 0.18, Ondas s bifurcadas en V1, V2, V3, V4, aVR y aVF
Rx de Tórax: índice cardiotoracico de 55%, sin imagenes radiopacas en región pulmonar.
Ecocardiograma: insuficiencia mitral y tricuspidea moderadas, disfunción diastólica y sistolica con fraccion de eyección 21%.

DIAGNOSTICOS PROBABLES
-Necrosis 5to ortejo derecho
- Diabetes Mellitus Tipo 2 descontrolada
- Bloqueo de rama derecha As de Hiz
- Cardiomiopatia dilatada
- Insuficiencia mitral y tricuspidea moderadas
- Insuficiencia renal crónica estadio III (depura a 40.9ml)
- Linfopenia

PLAN
Vigilar signos vitales y estado neurológico, antiobioticoterapia, vigilar sangrado, tiempos de coagulación, albumina, curación de la herida, valoración por cirugía de tórax y cardiovascular.