Femenina
36 años de edad
Casada
Dedicada al
Hogar
Escolaridad
hasta el 5to de primaria
Originaria y
Residente: Guadalajara
Fecha de
Nacimiento: 4-ene-74
Derechohabiente
del ISSSTE
MOTIVO DE CONSULTA
Ardor
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia con
ardor el día 2-Jun-10
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (ONCOLÓGICOS)
Madre con Ca
mama (curada)
Abuelos
Maternos finados por cáncer
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS
Probable
Hepatitis
Tabaquismo de ½
cajetilla por semana al razón de 3 por día
Grupo de
Sangre: A+
Fractura de
brazo
ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
Menarca 12 años de edad
Ritmo: 29x3-4
FUM: 29-may-10
Núm de Parejas
secuales: 1
G3P2A0C1
IVSA: 16 años
de edad
FPP: 18 años de
edad
FUP: 34 años de
edad
Mét Plan Fam:
DIU por 3 años
Planificación
Actual: Salpingo
FPPAP: 12 años
de edad
FUPAP:
12-Abr-10
Enviada por:
XIII
Dx de envío: Ca
Insitu
SIGNOS VITALES:
TA: 130/80 FC:84x’
Pulso: 28x’ Temp: 36.2°C
DESCRIPCIÓN COLPOSCÓPICA:
Exploración
cérvix eutrófico, colposcopía satisfactoria. ZT corta normal. No se observan
lesiones premalignas. Se toma captura de híbridos y citobrush bien profundo ??
LABORATORIALES:
-PRUEBA DE PAPULOMA VIRUS
Fecha de Toma:
24-Jun-10
Tamizaje
derivada por personal de salud
Tipo de la
toma: dirigida
Fecha de
análisis: 13-Jul-10
Resultado:
Positivo
-CITOLOGIA CERVICAL DE CONTROL
Toma de la
muestra: 24-Jun-10
Citología:
cepillado endocervical por colposcopía no satisfactoria
A la
exploración se observa cuello aparentemente sano
Utensilio con
el que tomó la muestra: Citobrush
Diagnóstico
citológico: Lesión intraepitelial de alto grado LIAG Cáncer In Situ ](NIC 3)
-ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Tipo de estudio:
histopatológico cono cervical
Fecha de toma:
15-Jul-10
Fecha de
Diagnóstico: 12-Ago-10
Descripción
Macroscópica:
Se
recibe un espécimen quirúrgico etiquetado como Cono cervical, constituído por
varios fragmentos. En su totalidad mide: 0.5cm a 1cm x 0.7cm x 0.4cm. De forma
cono e irregulares. Aspecto Irregular. Color: café-amarillento. Consistencia:
friable. Se incluye en su totalidad en 8 casetes. Relación de casetes 8:
varios.
Con resultado de Lesión escamosa
instraepitelial alto grado CARCINOMA IN SITU + Cervicitis aguda o crónica.
Límites quirúergicos endocervical libre.
Observaciones: Carcinoma In Situ
con extensión intraglandular, cervicitis crónica quística.
Diagnósticos previos:
Citológicos
Lesión
escamosa intraepitelial de alto grado
Ca
IN SITU (NIC3)
Colposcópico
Lesión
intraepitelial de alto grado CA IN SITU
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