La causa de la infertilidad masculina con frecuencia elude a los expertos, aunque los científicos han hallado una mutación genética que parece alterar la producción de espermatozoides.
"Este podría ser el defecto génico más común que se relaciona con la infertilidad masculina conocido hasta la fecha. Cuatro por ciento de los hombres que tienen disfunción espermatogénica grave inexplicable portan esta mutación", señaló Kenneth McElreavey, investigador del Instituto Pasteur de Francia y miembro del equipo que hizo el descubrimiento.
El gen, NR5A1, se ha relacionado con otros problemas reproductivos, anotó McElreavey. "Los estudios de los últimos diez años han relacionado las mutaciones genéticas que involucran el NR5A1 con defectos en el desarrollo de los genitales externos en los niños", dijo. "El año pasado, identificamos mutaciones en este gen relacionadas con varios problemas reproductivos en las mujeres".
El nuevo estudio relaciona mutaciones en el mismo gen con menor conteo espermático, que puede conducir a problemas de fertilidad masculina.
Se cree que la infertilidad masculina explica cerca de la mitad de los casos de infertilidad. En todo el mundo, cerca de una de cada siete parejas tiene problemas con la fertilidad y la concepción, según el estudio.
McElreavey y sus colegas informan sobre los hallazgos en línea del 30 de septiembre en la American Journal of Human Genetics.
Los investigadores secuenciaron el gen en 315 hombres saludables que buscaron tratamiento para la infertilidad por una insuficiencia inexplicable en la producción de espermatozoides. Hallaron siete hombres que tenían problemas graves de producción de espermatozoides y portaban una mutación en el gen. El defecto no se halló en más de 2,000 muestras de un grupo de control que se usó para comparar.
Los portadores de la mutación, según McElreavey, "podrían presentar una reducción progresiva en la calidad y la cantidad de los espermatozoides con el tiempo".
Sin embargo, algunos hombres podrían resultar más afectados que otros si los hallazgos en las mujeres ("algunas mujeres que portan las mutaciones no presentan [defectos] reproductivos obvios", dijo) también aplican para los hombres. La diferencia podría surgir de otros factores ambientales o genéticos, explicó.
En el futuro, agregó McElreavey, a los identificados como portadores se les podría sugerir comenzar a tener hijos antes, en lugar de después, si surgen sospechas acerca de la naturaleza progresiva del defecto.
Lo que no se sabe es si otros genes regulados por el NR5A1 también están contribuyendo a los problemas de producción de esperma, dijo.
El Dr. Robert Oates, profesor de urología de la Facultad de medicina de la Universidad de Boston, describió el estudio como muy sólido, científicamente hablando, aunque tuvo algunas advertencias.
Los investigadores hallaron una relación, pero no causalidad, señaló. Además, el hallazgo no tiene aplicaciones prácticas inmediatas. "No existe una prueba comercial para esta [mutación] por ahora", agregó Oates.
Por buenas que sean las bases científicas, anotó Oates, el hallazgo debe ser duplicado por otros expertos de manera científica.
Por ahora, dijo, el hallazgo podría ayudar a convencer a algunos médicos de infertilidad a no instar a los hombres a iniciar el tratamiento inmediatamente sin buscar primero las causas de la infertilidad.
FUENTES: Kenneth McElreavey, Ph.D., researcher, Pasteur Institute, Paris; Robert D. Oates, M.D., professor, urology, Boston University School of Medicine, Boston; Sept. 30, 2010, American Journal of Human Genetics, online
Luego de Brown se calcula que cuatro millones de niños han venido al mundo gracias a la técnica de reproducción asistida de Edwards, que ha tenido la oposición de algunos científicos, políticos y, sobre todo, de la Iglesia Católica, que califica el sistema de reproducción humana en in vitro —en tubo de vidrio— como un acto inmoral.
Sin embargo, Edwards ha argumentado que “lo más importante en la vida es tener un hijo”. “Nada es más especial que un hijo”, dice el fisiólogo, que consagró su vida a buscar una “esperanza” para las parejas infértiles. Edwards prácticamente es visto como “padre” de cuatro millones de bebés probeta —tubo de laboratorio—, que han llevado felicidad a parejas que no pueden concebir hijos.
El Comité Nobel de Medicina, en Estocolmo, Suecia, argumenta que premió a Edwards porque posibilitó una transformación radical en el tratamiento de la infertilidad, que afecta a más del 10 por ciento de las parejas del mundo.
Edwards comenzó a interesarse por la fertilización en la década de 1950, cuando estudiaba biología en la Universidad de Gales y luego en la de Edimburgo, donde se doctoró en 1955 con una tesis sobre el desarrollo de los embriones en ratones.
Realizó descubrimientos significativos: reveló cómo maduran los óvulos humanos, qué hormonas regulan ese proceso, en qué fase son susceptibles de ser fertilizados por el esperma, y las condiciones en que este tiene la capacidad de fertilizar.
Sus esfuerzos le permitieron fecundar por primera vez un óvulo humano en una probeta en 1969, aunque esos óvulos no se desarrollaron más allá de una división celular simple.
El logro de Edwards, con la ayuda de Steptoe, consistió en haber sido capaz de extraer el óvulo del cuerpo de una mujer, averiguar cuándo está preparado para ser fertilizado, activar los espermatozoides para que fecunden ese óvulo en una probeta y volver a insertarlo en el útero de una mujer, donde se desarrollará de manera normal.
Como resultado del éxito en cada uno de estos procesos vio la luz la británica Louise Brown, la primera niña probeta que nació en 1978.
“Nunca olvidaré el día que miré dentro del microscopio y vi algo extraño en los cultivos”, dijo Edwards en el 2008. “Lo que vi fue un blastocisto humano —estructura embrionaria— mirándome fijamente. Pensé: lo conseguimos”, agregó.
Debate en contra y a favor
La reproducción artificial desató polémica en la década de 1970 cuando sectores de la sociedad, Iglesia Católica y parte la comunidad científica que se oponían al argumentar aspectos éticos, pero también surgieron férreos defensores.
“Otorgar el Premio Nobel de Medicina a Edwards ha sido una decisión populista”, que no ha tenido en cuenta el impacto ético del asunto, declaró Luciano Romano, presidente de la Asociación para la Ciencia y la Vida, una importante estructura católica con sede en Roma.
“Sin Edwards no existirían congeladores en todo el mundo llenos de embriones que en el mejor de los casos van a ser trasladados a úteros, pero lo más probable es que sean abandonados u olvidados”, señaló El Vaticano.
El Vaticano considera “moralmente ilícita” la fecundación en probeta y la eliminación voluntaria de embriones que esto implica.
En tanto, Bill Harris, director de fisiología, desarrollo y neurociencia de la universidad de Cambridge, expresó que miles de seres humanos sanos y felices deben su existencia al gran descubrimiento logrado por Edwards.
El Comité Nobel de Medicina insiste en que “la fecundación in vitro es una terapia que se usa cuando el esperma y el óvulo no pueden encontrarse en el interior del cuerpo”. Muchos de los niños probetas ya han tenido a su vez hijos sanos y es, por tanto, un método seguro, añadió.
Tomado de
| Dres. Carl J. Lavie, Richard V. Milani, Hector O. Ventura Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, No. 21, 2009 |
Por definición, los adultos con sobrepeso son los que tienen un índice de masa corporal (IMC) 25-29,9 kg/m2 y los adultos con obesidad los que tienen un IMC ≥ 30 kg/m2. Otros índices, como la grasa corporal, la circunferencia de la cintura, la relación peso-talla y el índice cintura-cadera se utilizan con menor frecuencia aunque posiblemente posean mayor poder predictivo. Un estudio reciente de casi 360.000 participantes de 9 países europeos mostró que tanto la obesidad general como la abdominal se asocian con riesgo de muerto y recomiendan agregar el uso de la circunferencia de la cintura o el índice cintura-cadera al cálculo del IMC para evaluar el riesgo de mortalidad. La obesidad se ha convertido en un problema importante en Estados Unidos, con una prevalencia de casi el 50% durante las décadas de 1980 y 1990. En la actualidad, aproximadamente el 70% de los adultos tiene sobrepeso u obesidad, comparados con el 45-60% de hace 40 años. Por otra parte, la distribución del índice de masa corporal (IMC) ha aumentado de un modo, ya que la obesidad mórbida ha aumentado mucho más que el sobrepeso y la obesidad leve. La evidencia reciente indica que la obesidad se asocia con más morbilidad que el cigarrillo, el alcoholismo y la pobreza y si esta tendencia continúa, la obesidad puede superar muy pronto al tabaquismo como causa principal de muerte prevenible en Estados Unidos. Si no se puede detener la epidemia de obesidad, dicen los autores, pronto seremos testigos de un final abrupto o una inversión del aumento estable de la expectativa de vida. Existen muchos efectos adversos de la obesidad en particular y de la salud cardiovascular en particular. Aunque la obesidad ha sido catalogada como uno de los factores de riesgo más importantes de hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad coronaria (EC), la evidencia surgida de las cohortes clínicas de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida indica una paradoja de la obesidad porque los pacientes con sobrepeso y obesos con HTA, IC, EC y arteriopatía periférica (AP) tienden a tener un pronóstico más favorable a corto y largo plazo. Objetivo Hacer una revisión de las consecuencias metabólicas de la obesidad como así de sus efectos patológicos sobre la presión arterial y la contribución de la función y estructura cardiovasculares en relación con la HTA, la IC, la EC y la fibrilación auricular (FA). También se revisó la evidencia sobre la paradoja de la obesidad en esas enfermedades y la AP. Se analiza la evidencia actual sobre los riesgos y beneficios potenciales de la pérdida de peso. Fisiopatología Los adipocitos actúan como un órgano endocrino y representan un papel importante en la patogénesis y las complicaciones de la obesidad. La leptina aumentada, una hormona derivada de los adipocitos que controla la ingesta de alimentos y el metabolismo energético, puede estar particularmente relacionada con la enfermedad cardiovascular. La proteína C reactiva (PCR) puede intervenir en el desarrollo de la resistencia a la leptina, lo cual es importante porque la hiperleptinemia endógena no reduce el apetito o aumenta el gasto energético. En la actualidad, a las concentraciones más elevadas de leptina y de PCR se las asocia con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares pero la leptina parece ser un predictor más confiable. Un estudio comprobó que es un predictor independiente de esos eventos. El aumento de los marcadores inflamatorios se asoció con resistencia a la insulina, obesidad y eventos cardiovasculares. Efectos de la obesidad sobre la hemodinamia y la estructura y función cardiovasculares La obesidad aumenta el volumen de sangre total y el gasto cardíaco, y la sobrecarga cardíaca es mayor en la obesidad. Es común que los obesos tengan un gasto cardíaco más elevado pero menor resistencia periférica total, a cualquier nivel de presión arterial. Los obesos tienen más posibilidad de ser hipertensos que los pacientes delgados y, en general, la ganancia de peso se asocia con HTA. Con el aumento de la presión arterial y el volumen sanguíneo, los individuos con sobrepeso u obesidad desarrollan dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo, como así otras anormalidades estructurales (remodelación concéntrica e hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, agrandamiento de la aurícula izquierda). Estas anormalidades no solo aumentan el riesgo de IC sino que el agrandamiento del ventrículo izquierdo puede aumentar el riesgo de FA, de sus complicaciones y también de arritmias ventriculares complejas. Consecuencias clínicas de la obesidad Obesidad, hipertensión y paradoja de la obesidad. La obesidad provoca el engrosamiento de las paredes ventriculares sin dilatación de la cavidad, un proceso conocido como remodelación concéntrica. Cuando el ventrículo tiene un aumento notorio del grosor parietal se está frente a una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica. A pesar de la mayor prevalencia de HTA en la obesidad, datos recientes muestran unaparadoja de la obesidad. Obesidad, insuficiencia cardíaca y la paradoja de la obesidad. Kenchaiah y col., durante un seguimiento de 14 años de los participantes del Framingham Heart Study comprobaron que por cada 1 kg/m2 de incremento del IMC, el riesgo de IC aumentó 5% en los hombres y 7% en las mujeres. En efecto, se observó un aumento gradual del riesgo de IC en todas las categorías de IMC. En un estudio de 74 pacientes obesos mórbidos, cerca de un tercio tenía evidencia clínica de IC, y la probabilidad de IC aumentó notablemente con la mayor duración de la obesidad mórbida. A pesar de los efectos adversos conocidos de la obesidad sobre la función sistólica y particularmente la diastólica y los datos epidemiológicos que muestran una estrecha relación entre la obesidad y la IC, muchos estudios han mostrado que los obesos hipertensos tenían mejor pronóstico. Otros estudios también marcaron esta tendencia. Aunque los investigadores mencionaron la posibilidad de un error en la selección y las características basales que pudieron haber afectado los resultados, también sostienen que el exceso de peso corporal puede conferir ciertos efectos protectores sobre la mortalidad por HTA. Debido a que la IC es un estado catabólico, los obesos hipertensos pueden tener una reserve metabólica más elevada. Las citocinas y el perfil neuroendocrino de los obesos también pueden ser protectores. El tejido adiposo produce receptores del factor de necrosis tumoral a soluble y podría tener un papel protector en los obesos con IC aguda o crónica mediante la neutralización de los efectos biológicos adversos de dicho factor. Por otra parte, los pacientes con sobrepeso y obesos con IC aguda y crónica tienen niveles más bajos del péptido natriurético auricular circulante con atenuación de la actividad del sistema nervioso simpático y de la respuesta renina-angiotensina. Debido a que los obesos se caracterizan por ser hipertensos, pueden tener mejor pronóstico en la IC avanzada y pueden tolerar niveles más elevados de medicamentos cardioprotectores. En estos pacientes, las lipoproteínas circulantes aumentadas pueden unirse y desintoxicar lipopolisacáridos, los que estimulan la liberación de citocinas inflamatorias, todo lo cual sirve para proteger a los obesos con HTA. Lamentablemente, dicen los autores, estos estudios no ajustan el IMC con otras mediciones de la adipocidad, como la circunferencia de la cintura o la relación cintura-cadera. Obesidad, enfermedad coronaria y la paradoja de la obesidad. La obesidad representa un papel muy importante como factor de riesgo de EC, incluyendo HTA, dislipidemia y diabetes mellitus y es el mayor componente del síndrome metabólico; probablemente sea un factor de riesgo independiente de aterosclerosis y eventos coronarios. Aunque estudios recientes indican que no todas las medidas para definir la obesidad fueron creadas igualmente teniendo en cuenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, el consenso es que, comparadas el ICM, las modalidades mejor definidas (circunferencia de la muñeca, relación cintura-cadera, etc.) no mejoran significativamente la evaluación, aunque ésto no ha sido evaluado para la paradoja de la obesidad. Por lo tanto, al menos en las mediciones, la obesidad confiere mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y EC. El exceso de adipocidad ha sido estrechamente relacionado con el primer infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que ocurre en los más jóvenes. Sin embargo, igual que en la HTA y la IC, muchos estudios han hallado la paradoja de la obesidad en la EC, incluso en pacientes tratados con revascularización. En una revisión sistemática reciente de 250.000 pacientes de 40 cohortes, con un seguimiento de más de 3,9 años, Romero-Corral y col. informaron que los pacientes con sobrepeso u obesidad y EC tienen menor riesgo de mortalidad total y cardiovascular comparados con pacientes con EC y bajo peso o peso normal. No obstante, en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2 hubo un exceso de riesgo para la mortalidad cardiovascular sin aumento de la mortalidad total. Los investigadores que arribaron a este resultado explicaron que los mejores resultados observados en la mortalidad cardiovascular y total en pacientes con EC con sobrepeso y obesidad leve no estarían justificados por la presencia de un factor de error, responsabilizando al ICM la falta de poder discriminatorio para diferenciar entre la grasa corporal y la masa magra. Los datos surgidos de la institución donde se desempeñan los autores han demostrado la misma paradoja de la obesidad al comparar los pacientes con porcentaje bajo y elevado de grasa corporal, como en los casos de IMC elevado y bajo, aunque este estudio no evaluó la circunferencia de la cintura, el índice cintura-cadera y otros parámetros. Es importante destacar que la paradoja de la obesidad también se ha observado en pacientes luego de un infarto de miocardio y revascularización, y más recientemente, en pacientes derivados para pruebas de esfuerzo. Aunque el mecanismo para este efecto no se conoce, estos estudios indican que, a pesar de que la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, al menos el sobrepeso y la obesidad leve no afectan negativamente el pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Paradoja de la obesidad y otras poblaciones cardiovasculares. Un estudio evaluó la mortalidad al cabo de 4,4 años en 2.392 pacientes con AP sometidos a cirugía vascular mayor con alto riesgo de mortalidad durante el seguimiento y comprobó una paradoja de la obesidad muy importante, con reducciones progresivas de la mortalidad en todos los grupos de pacientes (IMC normal, sobrepeso y obesos) comparados con pacientes de peso normal. Aunque el IMC fue un factor predictor independiente de mayor mortalidad en toda la cohorte, una prevalencia más elevada de enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a grave explicó casi por completo el mayor riesgo estadístico en los pacientes con peso normal. De todos modos, el ajuste por enfermedad pulmonar no anuló la relación entre un IMC mayor y la mortalidad más baja en los pacientes con AP con sobrepeso y obesos. Aunque muchos de los estudios sobre HTA, IC y EC analizados antes también trataron de hacer correcciones relacionadas con el cigarrillo como un factor de riesgo, un IMC más bajo siguió siendo un predictor independiente de riesgo más elevado. Los autores también documentaron una relación inversa entre el IMC y la mortalidad por todas las causas en más de 30.000 pacientes con conservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo derivados para la realización de un ecocardiograma. Como en otros estudios, hallaron una mortalidad más elevada en pacientes con peso normal, sobrepeso y levemente obesos mientras que los obesos con un IMC ≥35 kg/m2 tenían una mortalidad significativamente inferior, comparados con los pacientes con IMC ideal (18,5-25 kg/m2). Aunque los pacientes con sobrepeso y obesos de la cohorte tenían una mayor prevalencia de anormalidades estructurales del ventrículo izquierdo, lo cual se asociaba con mayor mortalidad, el IMC seguía asociado con una mortalidad inferior. No obstante, cuando solo se examinó a los obesos con un IMC ≥35 kg/m2, el IMC mayor se asoció independientemente con una mortalidad superior, avalando la hipótesis de que la obesidad más marcada puede todavía seguir asociada con un pronóstico más ominoso. Obesidad y fibrilación auricular. Como con la obesidad y los trastornos relacionados con ella, la prevalencia de FA va en aumento y se espera que aumente 2,5 veces hacia 2.050. Aunque el aumento de la FA puede atribuirse al envejecimiento de la población estudiada combinado con un pronóstico mejorado de la HTA, la EC y la IC, las condiciones que aumentan el riesgo de FA, la epidemia de obesidad, con sus efectos hemodinámica y el impacto sobre el ventrículos izquierdo, la estructura y función de la aurícula izquierda también pueden contribuir con la mayor prevalencia de FA. Obesidad y accidente cerebrovascular. Numerosos estudios han informado una asociación entre el IMC y el accidente cerebrovascular. En efecto, por cada 1 unidad de aumento del IMC, hubo un incremento del 4% en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y 6% en el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico. Este riesgo más elevado de accidente cerebrovascular isquémico puede atribuirse a una mayor prevalencia de HTA, un estado protrombótico/proinflamatorio que acompaña el exceso de acumulación de tejido adiposo, como así al aumento de la FA. Obesidad y arritmias ventriculares. Aunque la FA progresiva puede ser la causa más común de muerte en pacientes que presentan la miocardiopatía de la obesidad, se ha reportado un aumento de la muerte súbita cardíaca en obesos sanos. Hay evidencia importante que sustenta la existencia de mayor irritabilidad eléctrica en la obesidad que puede provocar disritmias ventriculares frecuentes y complejas, aun en ausencia de disfunción del ventrículo izquierdo o de IC. En el Framingham Heart Study, la tasa anual de muerte súbita cardiaca fue casi 40 veces mayor que en la población no obesa comparativa. Se notó una asociación positiva entre el intervalo QT corregido (QTc) y el IMC; el QTc predijo mayor mortalidad aun en poblaciones aparentemente sanas, aunque la relación entre el QTc y la obesidad mayor ha sido comprobada en muchos estudios, siendo más evidente en los obesos severos. Asimismo, los potenciales tardíos aumentados han sido relacionados con el mayor riesgo de muerte súbita cardíaca, y la prevalencia y número de potenciales tardíos anormales han aumentado con la obesidad más marcada. La presencia de potenciales tardíos puede estar relacionada con algunos cambios anatomopatológicos presentes en la miocardiopatía de la obesidad (adipositas cordis), incluyendo miocitos hipertróficos, fibrosis e infiltración grasa y de células mononucleares. Por último, la obesidad se asoció con anormalidades en el equilibrio simpático vagal, provocando taquicardia y reduciendo la variabilidad de la frecuencia cardíaca, factores conocidos relacionados con un riesgo aumentado de muerte súbita cardíaca. Obesidad y apnea del sueño. La obesidad es la causa clásica de hipoventilación alveolar y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), y contribuye a la patogénesis de la HTA y la inflamación y la PCR aumentadas. Los pacientes con SAOS tienen mayor riesgo de HTA, disritmias, hipertensión pulmonar (presente en el 15-20% de los pacientes con SAOS), IC, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad general. Obesidad y enfermedad venosa. La combinación de volumen intravascular aumentado y sobrecarga del sistema linfático suele provocar insuficiencia venosa y edema, en relación con el grado de obesidad. Por otra parte, la obesidad se asocia con mayor riesgo de tromboembolismo venoso y embolismo pulmonar, en especial en las mujeres. Estado de reducción del peso Las intervenciones en el estilo de vida, como el ejercicio y una pequeña reducción del peso mediante la restricción calórica, mostraron una reducción de casi el 60% del riesgo de desarrollar diabetes mellitus, lo cual obtuvo muchos más beneficios que el tratamiento con metformina de los diabéticos . El tratamiento no farmacológico más estudiado en enfermos cardiovasculares para la reducción del peso ha sido la rehabilitación cardíaca y el entrenamiento físico, con lo que se logró una reducción del 37% de la prevalencia de síndrome metabólico. En un pequeño subgrupo de 45 obesos con 5% o más de pérdida de peso (promedio 10%) luego de la rehabilitación cardíaca, los autores comprobaron una mejoría más importante en la capacidad para el ejercicio y los lípidos plasmáticos que en 81 pacientes obesos sin pérdida de peso. Después de la rehabilitación cardíaca, recientemente se han observado reducciones marcadas de la PCR en pacientes obesos con EC. En otro estudio, también hubo mejoría en los niveles de glucosa y lípidos, con tendencia a una mortalidad más baja. Resultados similares fueron obtenidos en otros estudios con más pacientes. Estos estudios muestran el beneficio de la reducción voluntaria del peso en pacientes con sobrepeso y obesos y EC, a pesar de la paradoja de la obesidad. En la HTA, la reducción de peso ha conseguido una disminución importante de la presión arterial, como lo demostraron muchos estudios. En la IC, a pesar de la paradoja de la obesidad, los estudios indicaron que la pérdida de peso puede inducir mejoría en la masa ventricular izquierda como así en la función sistólica y diastólica del ventrículo. En la actualidad, muchos pacientes con obesidad grave tienen indicación de cirugía y cada vez más se consulta a los especialistas en enfermedades cardiovasculares para la determinación del riesgo quirúrgico. Aunque se ha comprobado que la mortalidad a los 30 días luego del bypass gástrico es mayor que la esperada y estrechamente ligada a la experiencia del cirujano, otros estudios han mostrado que los procedimientos quirúrgicos se asocian con mejorías de la mortalidad por todas las causas a corto y mediano plazo, particularmente la relacionada con el cáncer, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares; también disminuye la predicción a largo plazo del riesgo cardiovascular en los obesos. La cirugía para la obesidad puede reducir la presión arterial en el corto plazo (2-3 años) pero puede no hacerlo a largo plazo (6-8 años). Se requieren estudios a gran escala sobre los riesgos y beneficios de las cirugías de la obesidad en pacientes con enfermedades cardiovasculares avanzadas, incluyendo la HTA, la EC, la IC y la FA; un estudio pequeño reciente indica que la cirugía bariátrica es segura y efectiva en pacientes con IC sistólica grave. Conclusiones Hay mucha evidencia que sustenta el impacto de la obesidad en la patogénesis y progresión de la enfermedad cardiovascular. Aunque existe una paradoja de la obesidad, es decir, que los pacientes con sobrepeso y obesidad con enfermedad cardiovascular establecida parecen tener un pronóstico más favorable que los pacientes más delgados, existe una constelación de datos que avalan la pérdida voluntaria de peso para la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. |
Introducción
El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro, insípido, generado por combustión y altamente tóxico. Los efectos adversos que la exposición al CO produce sobre la salud oscilan entre la muerte por asfixia en concentraciones elevadas y las alteraciones neuropsicológicas y cardíacas en concentraciones más bajas. Las alteraciones cardíacas (riesgo de infarto de miocardio y arritmias) se producen en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV). Hay pocas investigaciones acerca de los potenciales efectos adversos sobre la salud en seres humanos sometidos a la exposición ambiental a niveles generalmente bajos de CO.
La información respecto del riesgo de internaciones por ECV secundario a la exposición al CO ambiental es incongruente entre los diferentes estudios epidemiológicos, debido probablemente al tamaño reducido de la muestra y a las causas de ECV analizadas. Tampoco queda claro si el riesgo se debe solamente a la exposición ambiental al CO, consecuencia principalmente del tráfico en las regiones urbanas, o a otros polutantes relacionados también con el tráfico como el NO2 y el material particulado de diámetro pequeño (diámetro aerodinámico de 2.5 microm o menos [MP2.5]).
Los autores llevaron a cabo una investigación para estimar la asociación entre la exposición a corto plazo al CO ambiental y el riesgo de internaciones por ECV en una población estadounidense, en la cual se tomaron en cuenta los otros polutantes del tráfico que pueden representar factores de confusión.
Métodos
Se analizaron las internaciones diarias de pacientes de 65 años o más que ingresaron por el departamento de emergencias durante 1999-2005 de 126 condados urbanos estadounidenses con poblaciones de 200 000 o más habitantes, y los datos sobre los niveles de CO por más del 75% de los días comprendidos en el período estudiado. La información acerca de la polución del aire se obtuvo de la Environmental Protection Agency (EPA) de EE.UU. Se utilizó como medida de la exposición al CO el valor horario máximo registrado para un día determinado y los promedios diarios se emplearon para las PM2.5, el NO2 y el carbono elemental (CE). Dado que los datos de los otros polutantes se estimaron como promedios diarios, se utilizaron análisis de sensibilidad con los niveles diarios de CO (promedio de 24 horas). Los datos sobre el CO se obtuvieron para el 99% de los días analizados.
En cada condado, se estimó en primera instancia el riesgo de internaciones por ECV asociadas con el CO en un modelo logarítmico lineal con el ajuste por diferentes variables. Se realizaron análisis separados acerca de las concentraciones de exposición al CO en los siguientes casos: el mismo día de la internación, el día anterior y los 2 días anteriores. Para cada análisis se combinaron las estimaciones de riesgo específicas para cada condado ajustadas y se valoró el promedio nacional. Los resultados se presentaron como el porcentaje de incremento en el riesgo de internación por ECV por 1 ppm de aumento en el nivel máximo horario de CO. Se investigaron si las asociaciones entre el CO y las internaciones por ECV fueron significativas luego del ajuste por los otros polutantes relacionados con el tráfico como el MP2.5 y el NO2, en el mismo día.
Resultados
Las causas de internación por ECV más frecuentes fueron la enfermedad cardíaca isquémica y la insuficiencia cardíaca. Si bien hubo variación en los niveles de CO entre los diferentes condados, todos tuvieron niveles bajos de CO durante el período de estudio. En promedio, en todos los condados el nivel máximo horario de CO fue de 1.6 ppm por debajo del estándar del National Ambient Air Quality Standard (35 ppm). Se encontró una asociación positiva y significativa entre el nivel de CO y el riesgo de internación por diversas ECV (enfermedad cardíaca isquémica, arritmias, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, ECV total).
Las asociaciones entre las concentraciones de CO y las hospitalizaciones por ECV permanecieron como positivas y significativas luego del ajuste por los otros polutantes, aunque disminuyeron después del ajuste por el valor de NO2. Un incremento en 1 ppm en la concentración máxima horaria de CO en el mismo día se asoció con un aumento en un 0.96% en el riesgo de internaciones por ECV (intervalo de confianza [IC] del 95% 0.79-1.12). Luego del ajuste por el valor de NO2 en el mismo día, el riesgo fue del 0.55% (IC del 95% 0.36-0.74); después del ajuste por el MP2.5 fue del 0.76% (IC del 95% 0.57-0.96) y por ambas variables, del 0.52% (IC del 95% 0.29-0.75). Cuando se realizaron los análisis de sensibilidad con las estimaciones promedio de 24 horas de los niveles de CO, los resultados fueron similares a los obtenidos con el nivel máximo horario de CO.
Luego del ajuste por los otros polutantes, las asociaciones permanecieron como positivas y significativas, aunque disminuyeron especialmente después del ajuste por el NO2. Cuando los análisis se restringieron a los días con una concentración horaria máxima de CO menor que los estándares de la EPA (35 ppm), se observó que un incremento en 1 ppm en el CO se asoció con un aumento en el riesgo de internaciones por ECV del 0.55% (IC del 95% 0.36-0.74), similar a lo obtenido al considerarse todos los datos.
Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de su estudio aportan pruebas sólidas acerca de una asociación entre los niveles ambientales de CO y el riesgo de internaciones por ECV en personas ancianas, con efectos significativos en el mismo día de exposición compatible con la cinética del CO. El ajuste por otros polutantes asociados con el tráfico, fuente principal del CO en los centros urbanos, disminuyó el efecto, especialmente después del ajuste por NO2, aunque permaneció como significativo. Sin embargo, señalan que no es posible excluir que las relaciones observadas reflejen la polución por las emisiones del tráfico en general y no del CO específicamente.
Con anterioridad se había demostrado una correlación moderada entre los niveles de CO y NO2. Se desconoce el impacto total sobre la salud de la polución ambiental originada por el tráfico u otras fuentes y es importante su determinación desde el punto de vista de la salud pública. Los resultados obtenidos en esta investigación concuerdan con los registrados en modelos con animales y estudios clínicos acerca de que la exposición al CO afecta de modo adverso la función cardíaca. Sin embargo, en gran parte de estos ensayos se investigaron concentraciones elevadas de CO, la mayoría secundarias al tabaquismo, que exceden los niveles ambientales examinados en esta investigación.
Pocos estudios evaluaron la exposición a niveles bajos de CO. En este ensayo, se observó un efecto significativo con los niveles bajos de CO ambientales. Un aumento en 1 ppm en las concentraciones de CO corresponde a un incremento de aproximadamente un 0.1% a un 0.2% en la carboxihemoglobina. La exposición al CO produce efectos adversos al unirse con la hemoglobina y disminuir la liberación de oxígeno, ya que la afinidad de la hemoglobina por el CO es 200 veces más que por el oxígeno. Se han propuesto otros mecanismos como la alteración en la función de la mioglobina, la generación de especies reactivas de oxígeno y alteraciones en la cadena de trasporte de electrones. Estudios recientes en modelos in vitro y con animales indicaron que los niveles bajos de CO pueden tener efectos terapéuticos sobre los tejidos como respuestas antiinflamatorias y antioxidantes.
En conclusión, según los autores, el suyo es uno de los primeros estudios poblacionales sobre los efectos sobre la salud de la exposición ambiental a niveles bajos de CO, con una asociación entre la exposición a corto plazo al CO ambiental y el riesgo de internaciones por ECV, aun a niveles inferiores a los de los estándares de la EPA. Estos hallazgos indican que el CO ambiental y el tráfico representan un impacto sobre la salud mucho mayor que el de presunciones anteriores, especialmente en personas con antecedentes de ECV.
Introducción:
En la diabetes insípida nefrogénica (NDI) el riñón es incapaz de producir orina concentrada debido a la insensibilidad del nefrón distal a la hormona antidiurética (Arginina Vasopresina). En escenarios en los cuales el ingreso de fluidos no puede ser mantenido, esto puede resultar en una deshidratación severa con desequilibrio de electrolitos. El riesgo de conversión de NDI reversible a irreversible parece ser una complicación potencial.
Esta revisión resume las causas reversibles de NDI adquirida para facilitar el reconocimiento temprano y el tratamiento más efectivo por parte de los clínicos.
Métodos:
Dos revisores investigaron en forma independiente en MEDLINE, Experta Médica (EMBASE) y base de datos bibliográficos ISI. Se incluyeron estudios en humanos que describieran causas de NDI por drogas, sustancias, o disturbios metabólicos.
Para evaluar el papel causal de los factores de riesgo, los datos fueron resumidos de acuerdo a los postulados de Koch.
Resultados:
Ciento cincuenta y cinco estudios publicados entre 1957 y Marzo de 2004 describieron 30 factores de riesgo. De los 155 estudios, 58 proporcionaron diagnósticos definitivos de NDI; 83 estudios diagnósticos "probables" y 14 estudios diagnósticos posibles.
Nueve factores fueron considerados causas "definitivas" de NDI; 15 factores causas "probables" y 6 factores causas "posibles".
Los factores de riesgo más reportados fueron litio (84 estudios), antibióticos (16 estudios), antifúngicos (11 estudios), agentes antineoplásicos (9 estudios), antivirales (8 estudios) y alteraciones metabólicas (8 estudios).
La duración de la NDI reversible, así como la conversión de los síntomas a irreversibles, pareció depender de la duración de la exposición.
Conclusión:
La mayoría de los factores de riesgo para NDI reversible fueron medicamentos, resultando su identificación y remoción en la resolución del cuadro. El tratamiento a largo plazo con litio parecería llevar a una NDI irreversible.
"Agua" es la primera palabra que Jorge Roberto ha aprendido a pronunciar. Cuestión de supervivencia porque, según cuenta su padre, si no bebe este líquido constantemente se deshidrata. Con sólo dos años ya sabe lo que es sufrir una enfermedad rara que pocos conocen: diabetes insípida nefrogénica. "El niño no para de beber agua y todo el líquido lo elimina por la orina".
Aunque comparten nombre, "esta patología no tiene nada que ver con la diabetes a la que estamos acostumbrados", reseña Gema Ariceta, jefe de Nefrología Pediátrica del Hospital de Cruces (Vizcaya). Se trata de un desorden hereditario del riñón, por el que los afectados no pueden concentrar la orina y expulsan grandes cantidades. Además, sienten una sed insaciable. "Este órgano del cuerpo no responde a las órdenes que da el cerebro para retener líquidos".
"Es como si sus riñones no tuvieran freno", describe su padre, que también se llama Jorge. "Cuando mi mujer estaba embarazada, bebía muchísima agua, entre tres y cuatro litros diarios. Ahora creemos que aquella era la primera manifestación de la enfermedad de nuestro hijo", afirma. Por aquel entonces, aún no había sospechas.
Al momento de nacer, comenzaron a desarrollarse los primeros síntomas de esta afección. "No quería comer. Vomitaba la poquita leche que conseguíamos darle con el pecho o el biberón", rememora Jorge. A sus 24 horas de vida, los médicos tuvieron que administrarle suero para poder alimentarle.
Ya en casa, "darle cinco mililitros de leche se convertía en una odisea". Sin embargo, los biberones de agua se los tomaba con "verdadera locura". Como explica la doctora Ariceta, "estos niños tienen tanta sed que no pueden comer, tanto de día como de noche, por lo que tampoco descansan bien. No ganan peso y se ponen muy malitos ante cualquier imprevisto".
A los seis meses, después de pasar muchos sábados en Urgencias, Jorge Roberto tuvo que ser trasladado en helicóptero desde Fuerteventura hasta Gran Canarias. "Estaba desnutrido, se le veían las costillas y parecía muy deprimido". Estuvo tres meses sondado. Cuando dieron de alta al pequeño, "le llevamos a casa y le mantuvimos sondado durante un tiempo".
Después de recorrer varias consultas de médicos en Fuerteventura, Gran Canarias y Barcelona, por fin, tienen un diagnóstico claro: diabetes insípida nefrogénica. "Dar con este trastorno a veces es complejo y la rareza de la enfermedad da lugar a retrasos en el diagnóstico. La buena noticia es que, con medicación, se consigue que los afectados orinen menos y puedan comer", explica Gema Ariceta.
Actualmente, el niño toma seis fármacos cada día y, si antes orinaba unos tres litros, ahora se ha reducido a la mitad. En cuanto a la comida, "aprovechamos los biberones de agua y leche (que ahora sí los toma) para introducir compota de manzana, medio plátano, espinacas… No quiere comer sólido, así que intentamos mantenerle nutrido de esta forma", relata su padre.
Diagnóstico precoz
Lo importante en esta enfermedad, como en la mayoría, comenta la doctora, es que "el diagnóstico sea precoz y que no se produzca deshidratación, ya que esto puede causar problemas neurológicos de desarrollo mental".
En el caso de Jorge Roberto, es más grave porque no sólo padece este tipo de diabetes, explica su padre, sino que tiene "algún otro síndrome pendiente de diagnosticar". Algunos médicos sospechan que pueda sufrir una disfunción de integración sensorial (ciertas partes del cerebro del niño no reciben la información sensorial que necesitan para funcionar), pero no está confirmado. "Mi hijo tiene poquísimo equilibrio, no ve bien, le cuesta relacionarse con los demás niños, no habla, sólo dice papá, mamá y agua". Además, "tiene problemas óseos y bajo tono muscular".
A pesar de las dificultades, los padres de Jorge Roberto continúan luchando y procurando que el pequeño lleve una vida lo más normal posible, apuntándole a la guardería, a la piscina o yendo con él de vacaciones. "Siempre vamos con un documento que incluye algunas advertencias por si pasa algo. Por ejemplo, no se le debe poner suero normal porque le sube el sodio y esto le puede ocasionar un problema cerebral".
Para dar a conocer recomendaciones como ésta, a Jorge le gustaría crear una asociación de afectados. "Es importante estar en contacto con otros padres, para cosas tan básicas como saber qué pañales son los más útiles; qué tipo de agua toleran más por tener menos sodio, para conocer las experiencias de otros niños, para tener más fuerza...".
El mundo, España
