"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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martes, 12 de octubre de 2010

Enfermedades cardiovasculares y niveles ambientales de monóxido de carbono

Se encontró una asociación entre la exposición a corto plazo al monóxido de carbono ambiental y el riesgo de internación por enfermedad cardiovascular en personas ancianas.

Introducción

El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro, insípido, generado por combustión y altamente tóxico. Los efectos adversos que la exposición al CO produce sobre la salud oscilan entre la muerte por asfixia en concentraciones elevadas y las alteraciones neuropsicológicas y cardíacas en concentraciones más bajas. Las alteraciones cardíacas (riesgo de infarto de miocardio y arritmias) se producen en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV). Hay pocas investigaciones acerca de los potenciales efectos adversos sobre la salud en seres humanos sometidos a la exposición ambiental a niveles generalmente bajos de CO.

La información respecto del riesgo de internaciones por ECV secundario a la exposición al CO ambiental es incongruente entre los diferentes estudios epidemiológicos, debido probablemente al tamaño reducido de la muestra y a las causas de ECV analizadas. Tampoco queda claro si el riesgo se debe solamente a la exposición ambiental al CO, consecuencia principalmente del tráfico en las regiones urbanas, o a otros polutantes relacionados también con el tráfico como el NO2 y el material particulado de diámetro pequeño (diámetro aerodinámico de 2.5 microm o menos [MP2.5]).

Los autores llevaron a cabo una investigación para estimar la asociación entre la exposición a corto plazo al CO ambiental y el riesgo de internaciones por ECV en una población estadounidense, en la cual se tomaron en cuenta los otros polutantes del tráfico que pueden representar factores de confusión.

Métodos

Se analizaron las internaciones diarias de pacientes de 65 años o más que ingresaron por el departamento de emergencias durante 1999-2005 de 126 condados urbanos estadounidenses con poblaciones de 200 000 o más habitantes, y los datos sobre los niveles de CO por más del 75% de los días comprendidos en el período estudiado. La información acerca de la polución del aire se obtuvo de la Environmental Protection Agency (EPA) de EE.UU. Se utilizó como medida de la exposición al CO el valor horario máximo registrado para un día determinado y los promedios diarios se emplearon para las PM2.5, el NO2 y el carbono elemental (CE). Dado que los datos de los otros polutantes se estimaron como promedios diarios, se utilizaron análisis de sensibilidad con los niveles diarios de CO (promedio de 24 horas). Los datos sobre el CO se obtuvieron para el 99% de los días analizados.

En cada condado, se estimó en primera instancia el riesgo de internaciones por ECV asociadas con el CO en un modelo logarítmico lineal con el ajuste por diferentes variables. Se realizaron análisis separados acerca de las concentraciones de exposición al CO en los siguientes casos: el mismo día de la internación, el día anterior y los 2 días anteriores. Para cada análisis se combinaron las estimaciones de riesgo específicas para cada condado ajustadas y se valoró el promedio nacional. Los resultados se presentaron como el porcentaje de incremento en el riesgo de internación por ECV por 1 ppm de aumento en el nivel máximo horario de CO. Se investigaron si las asociaciones entre el CO y las internaciones por ECV fueron significativas luego del ajuste por los otros polutantes relacionados con el tráfico como el MP2.5 y el NO2, en el mismo día.

Resultados

Las causas de internación por ECV más frecuentes fueron la enfermedad cardíaca isquémica y la insuficiencia cardíaca. Si bien hubo variación en los niveles de CO entre los diferentes condados, todos tuvieron niveles bajos de CO durante el período de estudio. En promedio, en todos los condados el nivel máximo horario de CO fue de 1.6 ppm por debajo del estándar del National Ambient Air Quality Standard (35 ppm). Se encontró una asociación positiva y significativa entre el nivel de CO y el riesgo de internación por diversas ECV (enfermedad cardíaca isquémica, arritmias, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, ECV total).

Las asociaciones entre las concentraciones de CO y las hospitalizaciones por ECV permanecieron como positivas y significativas luego del ajuste por los otros polutantes, aunque disminuyeron después del ajuste por el valor de NO2. Un incremento en 1 ppm en la concentración máxima horaria de CO en el mismo día se asoció con un aumento en un 0.96% en el riesgo de internaciones por ECV (intervalo de confianza [IC] del 95% 0.79-1.12). Luego del ajuste por el valor de NO2 en el mismo día, el riesgo fue del 0.55% (IC del 95% 0.36-0.74); después del ajuste por el MP2.5 fue del 0.76% (IC del 95% 0.57-0.96) y por ambas variables, del 0.52% (IC del 95% 0.29-0.75). Cuando se realizaron los análisis de sensibilidad con las estimaciones promedio de 24 horas de los niveles de CO, los resultados fueron similares a los obtenidos con el nivel máximo horario de CO.

Luego del ajuste por los otros polutantes, las asociaciones permanecieron como positivas y significativas, aunque disminuyeron especialmente después del ajuste por el NO2. Cuando los análisis se restringieron a los días con una concentración horaria máxima de CO menor que los estándares de la EPA (35 ppm), se observó que un incremento en 1 ppm en el CO se asoció con un aumento en el riesgo de internaciones por ECV del 0.55% (IC del 95% 0.36-0.74), similar a lo obtenido al considerarse todos los datos.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio aportan pruebas sólidas acerca de una asociación entre los niveles ambientales de CO y el riesgo de internaciones por ECV en personas ancianas, con efectos significativos en el mismo día de exposición compatible con la cinética del CO. El ajuste por otros polutantes asociados con el tráfico, fuente principal del CO en los centros urbanos, disminuyó el efecto, especialmente después del ajuste por NO2, aunque permaneció como significativo. Sin embargo, señalan que no es posible excluir que las relaciones observadas reflejen la polución por las emisiones del tráfico en general y no del CO específicamente.

Con anterioridad se había demostrado una correlación moderada entre los niveles de CO y NO2. Se desconoce el impacto total sobre la salud de la polución ambiental originada por el tráfico u otras fuentes y es importante su determinación desde el punto de vista de la salud pública. Los resultados obtenidos en esta investigación concuerdan con los registrados en modelos con animales y estudios clínicos acerca de que la exposición al CO afecta de modo adverso la función cardíaca. Sin embargo, en gran parte de estos ensayos se investigaron concentraciones elevadas de CO, la mayoría secundarias al tabaquismo, que exceden los niveles ambientales examinados en esta investigación.

Pocos estudios evaluaron la exposición a niveles bajos de CO. En este ensayo, se observó un efecto significativo con los niveles bajos de CO ambientales. Un aumento en 1 ppm en las concentraciones de CO corresponde a un incremento de aproximadamente un 0.1% a un 0.2% en la carboxihemoglobina. La exposición al CO produce efectos adversos al unirse con la hemoglobina y disminuir la liberación de oxígeno, ya que la afinidad de la hemoglobina por el CO es 200 veces más que por el oxígeno. Se han propuesto otros mecanismos como la alteración en la función de la mioglobina, la generación de especies reactivas de oxígeno y alteraciones en la cadena de trasporte de electrones. Estudios recientes en modelos in vitro y con animales indicaron que los niveles bajos de CO pueden tener efectos terapéuticos sobre los tejidos como respuestas antiinflamatorias y antioxidantes.

En conclusión, según los autores, el suyo es uno de los primeros estudios poblacionales sobre los efectos sobre la salud de la exposición ambiental a niveles bajos de CO, con una asociación entre la exposición a corto plazo al CO ambiental y el riesgo de internaciones por ECV, aun a niveles inferiores a los de los estándares de la EPA. Estos hallazgos indican que el CO ambiental y el tráfico representan un impacto sobre la salud mucho mayor que el de presunciones anteriores, especialmente en personas con antecedentes de ECV.

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