"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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domingo, 14 de diciembre de 2008

Los transtornos de Ansiedad

Es una persona muy preocupona, muy insegura,
ha de ser timidez, se inquieta y se asusta de todo,
es alguien muy nervioso, como débil de carácter,
pero así ya es su forma de ser...

Ricardo Virgen Montelongo, Ana Cecilia Lara Zaragoza, Gabriela Morales Bonilla y Sergio Javier Villaseñor Bayardo

Ilustración de: Jorge Alberto Cornejo Valdez

Entre adjetivos calificativos y despectivos ha ido y venido tanta y tanta gente sobreviviendo y soportando su propia vida; aceptando como inevitable el temeroso destino que les tocó vivir; llenando sus decisiones de incertidumbre y creyendo que esto es común en los demás y que por lo menos no son los únicos que sufren de ello.

Efectivamente, no son los únicos que padecen esta condición patológica, un trastorno o mejor dicho un grupo de trastornos que han logrado mermar la calidad de vida y el rendimiento de miles de personas que comparten, la mayor parte de las veces calladamente, la desgracia de "ser nerviosos".

¿Cómo atender entonces sus problemas si ni siquiera ellas mismas reconocen como una enfermedad su aparente forma de ser?

Este es el objetivo fundamental de este artículo dedicado a los trastornos de ansiedad, un mal de muchos que pocos reconocen y que la mayoría compartimos.

¿Quién en su vida no ha experimentado un evento ansioso? Molestas palpitaciones, un miedo irracional, ahogo, temblores y la desagradable sensación de perder el control de la situación. Claro, esto podría ser común si existiera un motivo lo suficientemente importante como para justificarlo, algo que pusiera en peligro la integridad o incluso la vida propia. Este tipo de respuestas ante una amenaza son esperadas y hasta funcionales; son un factor que determina nuestra supervivencia. Pero si ese motivo no existiera, y en lugar de supervivencia se torna en sobrevivencia sostenida, ¿cómo se justifica entonces tal respuesta? Como una enfermedad.

Los síndromes ansiosos como los depresivos son las formas de psicopatología más frecuentes en México. En 1999, algunos estudios encontraron que 14.8 por ciento de la población mexicana presentaban algún trastorno de ansiedad.

¿Cuál es la trascendencia de esta información para nosotros como población general? Primero, el escaso conocimiento popular sobre las cuestiones de salud mental representa uno de los principales problemas para el manejo de estas patologías. Los conceptos sobre la ansiedad son diversos, confusos y superficiales.

Se define como ansiedad al sentimiento desagradable de temor, que se percibe como una señal de alerta que advierte de un peligro amenazante. La amenaza es concreta y definida a diferencia del miedo.

Actualmente se utiliza la ansiedad y angustia como sinónimos para los manejos clínicos (consultar la obra de Patiño Rojas). La ansiedad por sí misma no se considera una enfermedad; con base en su función, se encuentra en la amplia gama de respuestas emocionales que presenta cualquier persona.

Cuando conserva cierta frecuencia, intensidad, recurrencia y duración, tiene una utilidad y un fin.

Los trastornos de ansiedad se incluyen en la clasificación internacional de enfermedades mentales de la Organización Mundial de la Salud:

1) Trastorno de ansiedad generalizada y agorafobia

2) Crisis de pánico

3) Fobia social

4) Fobia específica

5) Trastorno obsesivo compulsivo

6) Trastorno de estrés postraumático

De éstos, la fobia social es el más común en la población general y el abuso de alcohol y otras drogas contribuye en mucho al inicio de las crisis de pánico y de agorafobia.

Generalidades

En México existen estudios que muestran una mayor prevalencia entre los quince y cuarenta y cinco años de edad, con una proporción mayor para las mujeres que para los hombres, de dos a uno, respectivamente.

Es común que coincidan con trastornos depresivos, lo que complica aún más su manejo; esto se ve en aquellas personas con tratamiento tardío. Además, el pronóstico parece ser menos favorable para los trastornos de ansiedad que para los depresivos en forma separada, lo que significa que el retorno a una adecuada funcionalidad (recuperación) es menor en esta clase de padecimientos.

El inicio de la ansiedad frecuentemente se asocia a la presencia de algún evento adverso para el paciente. A pesar de que la mayor parte de los trastornos de ansiedad siguen un curso crónico, éste es fluctuante, es decir, hay intervalos asintomáticos.

En cuanto a la etiología de estos trastornos, se ha propuesto como entidades de carácter hereditario, aunque aún no se tienen las bases concretas para asegurarlo. De la misma manera, los procesos que explican cómo se generan los síntomas ansiosos se fundamentan en hipótesis, entre las cuales destacan: anomalías en la función respiratoria; alteración en la función del Locus coeruleus, un punto donde se concentran los neurotransmisores noradrenérgicos en el cerebro; disfunción serotoninérgica y adenosinérgica; tanto la noradrenalina, la serotonina y la adenosina son receptores neuronales que modulan normalmente las respuestas emocionales, afectivas y cognoscitivas en el cerebro. Otras teorías proponen una alteración funcional global, como en el sistema nervioso autónomo, encargado de los procesos fisiológicos involuntarios, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, o a nivel tiroideo, entre otros.

Las manifestaciones o sensaciones somáticas son habitualmente: aumento de la tensión muscular; mareos; sensación de cabeza vacía; sudoración; hiperreflexia; fluctuaciones de la presión arterial; palpitaciones; midriasis (dilatación pupilar); síncope (desmayo); taquicardia (palpitaciones); parestesias (entumecimiento en extremidades); temblor; molestias digestivas; aumento de la frecuencia y urgencia urinarias; y diarrea.

Los síntomas cognoscitivos-conductuales y afectivos son: intranquilidad; inquietud; nerviosismo; preocupación excesiva y desproporcionada; miedos irracionales; ideas catastróficas; deseo de huir; temor a perder la razón y el control; y sensación de muerte inminente.

La ansiedad puede incrementarse con un sentimiento de vergüenza: "Los otros se darán cuenta de que estoy nervioso"; afecta los procesos del pensamiento y del aprendizaje; tiende a producir confusión y distorsiones de la percepción, no sólo en cuanto al tiempo y al espacio, sino a la gente y al sentido de los diferentes sucesos. Estas distorsiones pueden interferir con el aprendizaje, la concentración, memoria y capacidad de hacer asociaciones. Siempre que se sospeche de un trastorno de ansiedad deben descartarse otras enfermedades médicas, como las alteraciones de la tiroides, de la glicemia (azúcar en la sangre), el oído, el cerebro, el corazón y de la respiración, principalmente.

Se diagnostica ansiedad generalizada cuando predomina una ansiedad o preocupación excesiva, persistente y relacionada con situaciones que se viven cotidianamente.

La agorafobia acompaña por lo regular a la ansiedad generalizada y se caracteriza por presentar una preocupación y temor intensos a encontrarse en lugares muy concurridos o en espacios abiertos. Al darse esta situación, la persona experimenta la mayor parte de los síntomas descritos. Los temores agorafóbicos típicos son: el uso de los transportes públicos, autobuses, metro, tranvía, aviones, ascensores, almacenes, supermercados, entre otros lugares. Clínicamente se observan conductas de evitación a estos lugares; el aislamiento también es marcado.

Se hace diagnóstico de crisis de pánico o de angustia cuando se presentan episodios de ansiedad intensa, desproporcionada o sin motivo aparente, que duran relativamente poco tiempo (menos de una hora) y se acompañan de síntomas somáticos, es decir, se experimentan sensaciones desagradables o dolorosas en alguna parte del cuerpo, como palpitaciones o taquipnea (respiración rápida), por ejemplo.

Las fobias sociales más frecuentes son el temor de hablar, comer o escribir en público, de utilizar los baños públicos y de asistir a fiestas o a entrevistas. Los pacientes experimentan miedo a sentirse avergonzados ante los demás, temen o evitan situaciones en las que podrían interactuar con otras personas o que éstas puedan descubrir y ridiculizar su ansiedad. La ruborización es la principal manifestación física y los síntomas cognoscitivos incluyen la tendencia a autoobservarse, la autodevaluación y la infravaloración de la competencia social. Esto puede contribuir a que el aislamiento social sea una limitante importante, o que disminuya el rendimiento profesional, incluso se asocia con la ingesta de alcohol u otras sustancias.

Las fobias específicas sólo difieren de las anteriores en el elemento desencadenante de dicha sintomatología, que es muy diverso (animales, objetos, situaciones, etcétera).

Fobias

El término fobia deriva de la palabra griega phobos, que significa temor, pánico y terror, y de la deidad del mismo nombre, que provocaba pánico en sus enemigos. Ya en los papiros egipcios y en el Corpus hippocraticum hay referencias a estos temores. El uso del término médico aparece por primera vez en un trabajo de Celso, quien habla de hidrofobia como síntoma importante de la rabia. Según Marks (citado en la Guía de autoevaluación y actualización en psiquiatría sobre los trastornos de ansiedad, 2001), la fobia se empieza a utilizar en su sentido actual en 1801.

La fobia es

el miedo persistente, irracional, exagerado e invariablemente patológico frente algún estímulo específico o situación. Tanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica producen un estrés grave en la persona afectada, que reconoce que su reacción es excesiva. La consecuencia es una necesidad imperiosa de evitar el estímulo temido.

Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de los afectados para funcionar en la vida.

Epidemiología

Se ha observado en el hombre, al igual que en los primates, una respuesta de temor no aprendida hacia los ruidos intensos y frente a todos los estímulos novedosos, súbitos y bruscos.

La frecuencia de fobia como tal varía según la edad, el sexo y la cultura. En la población infantil son comunes los temores (90 por ciento). Con la maduración y el aprendizaje van disminuyendo, de forma que la mayor parte desaparecen al llegar a la pubertad. La edad media de inicio de una fobia determinada es la siguiente: fobia simple (nueve-quince años), fobia social (dieciséis años) y agorafobia (veintinueve años).

Respecto al sexo, la presentación varía según el tipo de fobia, debido a: a) diferencias biológicas; b) facilitación social de agresividad y valentía en el varón; y c) mayor tendencia en el varón a no admitir temores, porque ello lesiona su autoestima y la consideración social. En general, las fobias son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

La fobia específica es más común que la social y la agorafobia. La de tipo sangre-inyecciones-daño tiene una prevalencia mujer-hombre de 1:1.

Clasificación

1) Fobias a estímulos externos:

a) Agorafobia

Es el miedo irracional a espacios abiertos, lugares con mucha gente, o a dejar un lugar seguro (temor a salir del hogar, entrar en tiendas y almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo). Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de las conductas de evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar confinados en su casa.

Más que el temor de la situación misma, al agorafóbico le aterra quedarse indefenso en determinadas circunstancias. Por eso, al estar acompañado de alguien de confianza reduce su conducta de evitación.

b) Fobia social

También llamada trastorno de ansiedad social. Es el temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. Tiene miedo excesivo a la humillación o turbación en diferentes escenas sociales, como a hablar en público, a orinar en un cuarto de baño público (también llamada "vejiga tímida") y a hablar en una cita. Puede ser una patología crónica e incapacitante.

c) Fobia específica

El individuo con fobia específica anticipa el daño, como el ser mordido por un perro, o el pánico a perder el control cuando se encuentre en una situación determinada, o desmayarse al cerrarse una puerta.

La fobia a los animales habitualmente son miedos monosintomáticos que comienzan en la niñez antes de los ocho años de edad. Marks (citado en apm 2001) afirma que los pacientes con estas aversiones se condicionan en forma diferente a como lo hacen los fóbicos adultos.

2) Fobias a estímulos internos:

a) Nosofobias

b) Fobias obsesivas

Este grupo se superpone con otras patologías, como la hipocondría, la depresión o la neurosis de angustia (en el caso de las nosofobias) y con las neurosis obsesivas (en las fobias obsesivas).

Por ejemplo, existe una fobia de origen interno llamada "globo histérico" (miedo al ahogo); el individuo está obsesionado por el temor a ahogarse y ser incapaz de respirar al ingerir alimentos y hasta su propia saliva. Este síndrome suele diagnosticarse erróneamente con trastornos típicos de la alimentación. Sin tratamiento, estos pacientes pueden perder peso hasta poner en peligro su vida. Se presenta casi exclusivamente en quienes padecen trastornos obsesivo-compulsivo.

Etiología y patogenia

La causa de las fobias es multifactorial debido a las interacciones entre elementos biológicos, genéticos y ambientales. Las personas con fobia específica tipo sangre-inyecciones-daño pueden haber heredado un reflejo vaso-vagal en particular potente, que acaba asociándose a emociones fóbicas.

Diversos estudios revelan que ciertos niños están constitucionalmente predispuestos a las fobias porque han nacido con un temperamento específico conocido como de inhibición conductual a lo desconocido. El estrés ambiental crónico (como la muerte o separación de un progenitor, la humillación por parte del hermano mayor, la violencia intrafamiliar) actúa sobre esta disposición y produce una fobia.

La fobia específica por lo general es el resultado de asociar un objeto o situación determinada a emociones de miedo o pánico. Por ejemplo: una persona que liga el conducir con una experiencia emocional (un accidente), hace la asociación permanente entre conducir y el miedo ante la posibilidad de resultar herido. Esto puede ser debido a un evento traumático vivido por la persona, o a la información obtenida por los padres o medios masivos de comunicación.

El individuo que sufre de fobia social a menudo proviene de una familia en la que la madre padece también fobias y es incapaz de imponer normas de conducta aceptables; corrige a través de regaños continuos. Los padres de este grupo son menos cariñosos, más críticos y más sobreprotectores que otros.

La hipótesis neurobioquímica de la fobia social se basa en el éxito del tratamiento farmacológico (antagonistas beta-adrenérgicos y antidepresivos). Los pacientes con fobia a hablar en público tienden a liberar más norepinefrina y epinefrina (a nivel central y periférico) que una persona no fóbica, o pueden ser más sensibles a los niveles normales de estimulación adrenérgica. La eficacia de los inhibidores de la monoaminooxidasa (imao) ha llevado a formular la hipótesis de que la actividad dopaminérgica está relacionada con la patogenia del trastorno.

Manifestaciones

Los pacientes pueden evitar o restringir sus actividades por miedo. Tienen dificultades para ir hasta la consulta del médico, de compras o visitar a sus conocidos. La ansiedad producida por las fobias se caracteriza por síntomas fisiológicos ante el objeto o situación temida, como aceleración de los latidos cardíacos, molestias gástricas, náuseas, diarrea, micción muy frecuente (ganas de orinar), sensación de ahogo, enrojecimiento del rostro, transpiración abundante, temblores y desmayos.

Diagnóstico

Marks destaca las cuatro características que definen un temor concreto como fobia:

1) Es desproporcionado a la situación que lo crea.

2) No puede ser explicado o razonado.

3) Se encuentra fuera del control voluntario.

4) Conduce a la evitación de la situación temida.

La fobia social generalizada se distingue por la intensidad de la ansiedad que se experimenta en muchas situaciones sociales y por la angustia o interferencia en el funcionamiento. Los pacientes pueden tener pocas amistades; experimentar dificultad para concretar citas con el sexo opuesto; abandonar la escuela prematuramente; rechazar las promociones en el trabajo; desmoralizarse y deprimirse; abusar del alcohol; y desarrollar otros trastornos psiquiátricos.

Diagnóstico diferencial

Las fobias pueden aparecer junto con muchos otros síntomas y síndromes psiquiátricos. El angustiado, el paranoico, el esquizofrénico, el depresivo, etcétera; experimentar temores, pero cuya naturaleza y ubicación psicopatológica son distintas a las de la neurosis fóbica. Sólo con las obsesiones mantienen indudables conexiones, que se prestan a confusión.

Tratamiento

Muchos pacientes no requieren medicación. Sólo aquellos con depresión o ansiedad, así como con fobia social incapacitante.

La terapia conductista de desensibilización sistemática consiste en ir enfrentando gradualmente al paciente a situaciones u objetos similares a los temidos.

La terapia implosiva los enfrenta directamente al estímulo temido en su expresión extrema para que experimenten lo injustificado de su miedo y así descienda. Es importante que la persona con fobia evite consumir alcohol o medicamentos tipo benzodiacepinas para afrontar las situaciones temidas.

El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones: pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como inapropiados y causan ansiedad o malestar. A pesar de que la persona trata de ignorar tales pensamientos, le es muy difícil lograrlo; por lo tanto, intentará neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. El objetivo de estos actos es reducir la ansiedad que producen aquellos pensamientos; sin embargo, al tornarse excesivos pueden generar a la larga mucha más ansiedad.

El trastorno de estrés post-traumático se genera después de que la persona ha estado expuesta (ya sea en plática o personalmente) a un acontecimiento caracterizado por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. La persona responde con un temor u horror intensos; esto lo experimenta persistentemente a través de recuerdos recurrentes de lo sucedido, sueños, flashbacks; una forma de recrear el acontecimiento y exponer estímulos que evoquen tal situación.

Tratamiento

Antidepresivos: los de acción ansiolítica (es decir, que disminuyen los estados ansiosos) constituyen el tratamiento óptimo en esta clase de pacientes; sin embargo, estos fármacos no los ayudarán sino hasta después de algunas semanas, durante las cuales no sólo los síntomas pueden continuar, sino que exacerbarse. Por lo anterior, es común iniciar el tratamiento con el antidepresivo y una benzodiazepina que alivie la sintomatología. Es frecuente que los temores del paciente, inclusive a los propios fármacos que le pueden ayudar, sean un factor de abandono o de no seguir el tratamiento; esto es importante tomarlo en cuenta, ya que mientras la dosificación esté a cargo de un médico especialista no existirá riesgo de efectos imprevistos o de problemas adictivos, una duda común de las personas que se acercan a la consulta.

Entre los antidepresivos más usados están los tricíclicos, como la clomipramina y la amitriptilina; los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina y la fluvoxamina; entre las benzodiacepinas más apropiadas se encuentran: el alprazolam y el clonazepam, siempre con una estrecha vigilancia médica por sus potenciales riesgos adictivos.

Existen otros fármacos como los betabloqueadores con efectos ansiolíticos, como el propanolol, que es usado principalmente como antihipertensivo.

La duración del manejo antidepresivo varía desde seis meses hasta un año en promedio, sujeto a la evolución y la estabilidad que presente el paciente; esto lo determinará su médico tratante en los momentos de evaluación periódica durante las citas.

Manejo psicológico: no obstante que en la clínica el tratamiento con fármacos es de primera elección, la psicoterapia de apoyo y la educación sobre la enfermedad son indispensables. Los pacientes responden mejor cuando además se usan técnicas psicoterapéuticas con bases dinámicas o conductuales proporcionadas en la consulta psiquiátrica.

Existe una amplia información general sobre estos trastornos sin mencionar aquella de carácter médico exclusivamente, que es un caudal de datos, sujetos a actualización. Esto es muy favorable, ya que uno de los factores más importantes en el que se debe incidir es en la difusión de esta clase de información para la gente a quien le interese éste y otros temas similares.

FUENTE: http://www.cge.udg.mx/revistaudg/rug30/art5.html

Revista Universidad de Guadalajara No. 30

1 comentario:

Naturalmente dijo...

Hay métodos naturales para ayudar a conquistar el miedo, timidez social y las preocupaciones, especialmente ésas experimentados durante el susto de hablar o antes de un acontecimiento de discurso público. Identificando los factores que contribuyen al miedo y los que disminuyan el miedo es muy importante. Considere un remedio natural seguro, no adictivo, conteniendo ingredientes homeopáticos seleccionados especialmente para relevar temporalmente el miedo, la ansiedad, el nerviosismo y la timidez relacionados con las situaciones sociales como el discurso en público.