"La práctica médica no entraña solamente tejer, entretejer y tener activas las manos, sino que debe inspirarse en el alma, estar plena de conocimiento y tener como componente preciado la observación aguda y minuciosa; todo ello, junto con los conocimientos científicos exactos, son los requisitos para que la práctica médica sea eficiente."
Moisés ben Maimón (1135-1204)

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lunes, 29 de septiembre de 2008

Otra mas sobre Disautonomias

FUENTE: http://www.reumatologia-dr-bravo.cl/para%20pacientes/Disautonomia.htm

Lo que antes se llamaba “Neurastenia” (incapacidad de funcionar por cansancio), se llama ahora “Disautonomia”. La Disautonomia es una alteración del Sistema Nervioso Autónomo (desbalance Simpático-Vagal), que es el que regula automáticamente muchas funciones importantes del organismo como el pulso, la presión, la temperatura y la respiración. Controla la respuesta de “pelear o arrancar”, como es el caso de que un ataque, la respuesta normal es taquicardia (de elevación del pulso), de la presión arterial (PA) y de la fuerza, pero en la Disautonomia la respuesta es inadecuada y se produce bradicardia (pulso bajo), caída de la PA y disminución de la fuerza, cansancio y somnolencia. En algunas enfermedades, como en el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), además hay una falla del tejido colágeno de la pared de las venas que contribuye a la caída de la PA. Frente a cambios repentinos como una emoción, al pararse rápidamente después de estar acostado o al estar de pie largo rato (colas) o al caminar despacio en el supermercado o en el Mall o con cambios bruscos de temperatura, se produce una disminución del retorno venoso desde las extremidades inferiores, con lo que la presión arterial baja en forma brusca y llega poco oxígeno al cerebro. Esto se debe a mala regulación del Sistema Nervioso Autónomo. Al asumir la posición de pie súbitamente, debido a la acción de la gravedad, unos 300 a 800 cc de sangre se quedan en el abdomen y extremidades inferiores y esto sucede en segundos después del cambio de posición. En el caso de tener Disautonomia el organismo no es capaz de compensar esto completamente y aparecen los síntomas.

Una buena analogía es lo que sucede al líquido dentro de una botella a medio llenar. Si se la mueve de la posición horizontal a la vertical, se ve que el líquido se queda abajo. A los conejos les sucede lo mismo, si se les mantiene parados por un rato se les aumenta de volumen el trasero y se caen desmayados. Se debe a que sus venas no tienen buenas válvulas para llevar la sangre al cerebro, al estar de pié. Algo similar le sucede a las personas con Disautonomia, debido a lo cual sienten mareos y pueden llegar a desmayarse. Es lo que le sucede al militar que esta en posición firme en una manifestación militar, sin moverse por largo tiempo y se cae inconsciente al suelo. Si se le deja recostado en el suelo se recupera rápidamente, ya que mejora el retorno venoso de las extremidades al corazón y al cerebro. Al mover los pies o al caminar, los músculos ayudan a la sangre a circular mejor, debido a esto es que a los músculos de la pantorrilla, se les ha llamado “el segundo corazón”. En casos menos frecuentes, la pérdida del conocimiento se puede seguir de convulsiones y se puede hacer el diagnóstico equivocado de Epilepsia. Otras veces, los síntomas de debilidad y de transpiración de la frente, hacen erróneamente pensar en crisis de hipoglicemia (baja del azúcar).

Debido a la Disautonomia, estas personas son friolentas, pasan con sueño, se cansan fácilmente y la mayoría refiere que después de medio día “se les acaban las pilas” y no tienen energía. Lo interesante, es que estas personas se sienten bien cuando están contentas en su trabajo o fiestas, pero se decaen al estar cansadas, aburridas o después de comidas abundantes. Debido a este cansancio crónico y a la sensación episódica de debilidad, muchas veces, se hace el diagnóstico erróneo de Depresión, Fibromialgia, Fatiga Crónica, Hipotiroidismo o Hipoglicemia. Se les tilda de flojas y poco sociables, ya que no tienen energía para participar en reuniones con otras personas. Esto ocurre en ambos sexos y de preferencia en adolescentes y adultos jóvenes, ya que la Disautonomia generalmente mejora con el tiempo. Es necesario saber que esta condición puede también afectar a los niños.

Cuando la Disautonomia es reciente o transitoria, puede deberse a una infección viral o al uso de algún medicamento, como el isoproterenol. En algunos casos la causa de Disautonomia se desconoce, pero en la mayoría se debe a trastornos del Sistema Simpático-Vagal. Algunas personas debido a esto tienen bradicardia (pulso bajo, menos de 50 pulsaciones por minuto) y pueden tener síntomas de Disautonomia al tener emociones fuertes, o estar en sitios cerrados, como las iglesias o si hace mucho calor, o durante el embarazo, en caso de anemia aguda o si están deshidratadas. Hay casos en que el pulso esta acelerado (taquicardia) y no hay gran hipotensión (PA baja), estos son los llamados POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome = Síndrome de taquicardia ortostática postural (al pararse rápidamente)).

En el último tiempo, yo me he interesado en el estudio del Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), que es un problema genético muy frecuente en Chile, lo padecen el 40% de los chilenos. Es probablemente la causa más frecuente de consulta reumatológica, pero no es diagnosticado. Algunos de ellos tienen algunas articulaciones muy laxas y son muy ágiles o lo han sido de jóvenes, por lo que tienen torceduras de tobillos o esguinces frecuentes. Otros no tienen esta laxitud articular, pero tienen problemas, ellos o sus familiares, debido a fragilidad de los tejidos, por lo que pueden tener escoliosis, pie plano, problemas de la columna, crujidos de las articulaciones, artrosis precoz, osteoporosis precoz, escleras celestes (lo blanco del ojo se ve celeste), piel suave y laxa que deja transparentar las venas, fragilidad capilar y moretones fáciles, hernias, várices, etc. A veces tienen, aunque poco frecuentemente, problemas graves de las arterias, como aneurismas y ruptura arterial, ruptura espontánea del pulmón, abortos espontáneos, etc. Toda esta fragilidad de los tejidos es debida a una falla hereditaria de la fibra colágena. El colágeno es una proteína que forma la matriz de todos los tejidos, es “como el acero de la construcción”. Como esta condición tiene una herencia dominante, el 50 % de los hijos la heredan.

Estas personas con esta alteración hereditaria tienen frecuentemente Disautonomia, ya que además de tener un trastorno Simpático-Vagal tienen alteración de la pared de los capilares venosos, la que es débil y se dilata, debido a la falla del colágeno, con lo que baja la presión arterial (PA).

Cuales son los síntomas de Disautonomia

El síntoma más frecuente es la fatiga crónica. El cansancio excesivo ocurre después de mediodía. Existen otros síntomas además de la fatiga, al estar de pie por un tiempo prolongado la persona se siente como desfallecer, puede ponerse pálida (“gris”), sudorosa y semejar una reacción hipoglicémica (baja del azúcar). De no sentarse o botarse al suelo, puede tener un desmayo o síncope y perder el conocimiento. A veces la persona que se siente mal, débil, cansada, sin ánimo, no tiene interés en la conversación a su alrededor y se encierra como en un mutismo. Se le ve pálida, cansada, a veces con los párpados caídos y sin deseos de participar en nada. En algunos casos debido a la poca expresión de la cara, se les diagnostica Parkinson, erróneamente. Se les suele interpretar mal y se les tilda de poco colaboradoras y poco sociables. Es necesario reconocer estos síntomas premonitores para evitar caídas y fracturas o una contusión cerebral (TEC). Las manos y pies tienden a hincharse al estar inmóvil o al caminar despacio o con el calor excesivo. Los dedos de las manos se ponen rojo-violáceos y se sienten duros, algo rígidos, por la hinchazón y es necesario empuñar las manos repetidamente para facilitar la circulación, con lo que la sensación desagradable desaparece (acrocianosis, por mala circulación periférica). Estas personas son por lo general friolentas y lo han sido toda la vida, pero a veces al mismo tiempo, no toleran calores excesivos (es como que si tuvieran “el termostato malo”). Algunas se resfrían con facilidad si tienen un enfriamiento. Algunas personas saben que son de presión arterial baja, pero no se les ha hecho el diagnóstico de Disautonomia. Por lo general la PA baja se considera normal, cuando no lo es, ya que es capaz de causar síntomas.

En la Disautonomia el cansancio aparece por lo general a mediodía o/y en la tarde. Si la persona amanece agotada, el problema es otro y lo más probable es que se deba a depresión. Otra causa frecuente de fatiga y que se presta para el diagnóstico diferencial, especialmente en personas de edad, es el Hipotiroidismo. Estos enfermos pueden tener cansancio, intolerancia por el frío, piel seca, voz ronca o/y sobrepeso. El diagnóstico se confirma con el examen que muestra reflejos lentos y el examen de sangre que da una TSH elevada y una T-4 baja.

Causas que agravan la Disautonomia

La Disautonomia, es una condición que se manifiesta por somnolencia, fatiga crónica, mareos y a veces desmayos. Se debe a una súbita baja de la presión arterial, con lo que no llega suficiente oxígeno al cerebro. Es causada por desbalance del sistema nervioso autónomo (simpático-vagal) o/y a laxitud de la pared de las venas, debido a una alteración genética del colágeno, que es la matriz proteica de todos los tejidos. Se presenta en el 70% de las mujeres y 40% de los hombres menores de 30 años con el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), lo que no es menor considerando que éste afecta al 40% de los chilenos.

Causas agravantes:

- La deshidratación: Por calor excesivo.
Por fiebre.
Por vómitos o diarrea.
Por exceso de diuréticos.
- La altura (Ciudades de altura como Ciudad de México, Montañismo) y las bruscas subidas y caídas de la Montaña Rusa.
- A veces el estar de pie o pararse brusca y repetidamente, durante la misa en las iglesias.
- Reacción de ciertas personas a espacios cerrados (Claustrofobia).
- El ver sangre.
- El experimentar un susto.
- Dolor fuerte, a veces asociado a un susto, como frente a una inyección.
- Emoción fuerte. Nerviosismo. Como al presentarse a dar un examen.
- Anemia aguda por hemorragia.
- Estar de pie por largo rato, sin moverse. Militar que se desmaya en una parada militar.
- El pararse rápido de una cama o una silla.
- El caminar despacio. Como sucede en los malls o en el supermercado.
- Ciertos medicamentos para bajar la presión arterial, que como efecto secundario tienen hipotensión ortostática (baja de presión al pararse bruscamente).
- Una comida muy abundante, especialmente de hidratos de carbono y dulces) o/y exceso de alcohol.
- A consecuencia de relaciones sexuales.
- Durante el embarazo.

Nota: En todas estas circunstancias el problema se produce por disminución del retorno venoso desde las extremidades inferiores y abdomen, con lo que llega menos oxígeno al cerebro, causando los síntomas propios de la Disautonomia. Es pues necesario diagnosticar esta condición, prevenirla y tratarla adecuadamente con medidas generales o/y medicamentos.


Consecuencias de la Disautonomia

A pesar de ser muy frecuente, por lo general esta condición no es diagnosticada y los enfermos peregrinan de un médico a otro, reciben innumerables exámenes que resultan normales, se sienten muy mal y no tienen explicación de sus problemas. Esta mala calidad de vida tiende a llevarlos a la depresión. Pasan decaídos, somnolientos, cansados, pálidos y sin ánimo, por lo que se les tilda de flojos y poco sociables. La mayoría refiere que después de mediodía “se les acaban las pilas”.

Caídas con contusiones, heridas o/y fracturas (estos enfermos suelen tener osteoporosis). Es frecuente que sufran mareos al bajarse rápido de la cama o que “vean estrellitas”.

Mareos, dolor de cabeza y náuseas con la altura (Machu Pichu a 2.350 m de altura) y con la Montaña Rusa. Estos enfermos suelen tener jaquecas.

Incapacidad de estar en una cola o en una reunión social de pie sin moverse, ya que aparece sensación de fatiga y tendencia al síncope.

Intolerancia por el frío (muy friolentas) e hinchazón de las manos y de los pies (por mala circulación).

Cansancio excesivo, somnolencia y dolor de cabeza después de relaciones sexuales.

Síntomas de angina miocárdica, por caída de la presión arterial, en personas con insuficiencia coronaria.

Confusión diagnóstica con: Fatiga crónica, Fibromialgia, Depresión, Hipotiroidismo, Crisis de hipoglicemia y Falta de interés.


Como confirmar el diagnóstico de Disautonomia

Esto se hace con una prueba llamada Tilt Test, en un Departamento de Cardiología. Para esto se coloca a la persona en una cama por unos 15 minutos, se le toma el pulso y la presión frecuentemente y después se coloca la cama verticalmente en 80°. La persona esta sujeta a la cama por amarras, en posición de pie, afirmando los pies en una repisa, pero sin moverlos. La prueba dura una hora, o menos si la presión baja sustancialmente o la persona se marea o tiende a desmayarse. La prueba es positiva si la presión arterial desciende y la persona se siente débil y se le reproducen sus síntomas.

Como se trata la Disautonomia

No existe un tratamiento curativo, pero hay muchas cosas que se pueden hacer para prevenir o aliviar el problema:

- Evitar estar de pie por tiempo prolongado. Si esto no se puede evitar, hay una serie de movimientos que ayudan como: cruzarse de pies, empinarse y soltar repetidamente, poner un pie delante del otro y después cambiar de pie, agacharse como para abrocharse los zapatos, encuclillarse o poner la pierna estirada sobre una silla.
- Evitar caminar despacio en el Supermercado o en el Mall y no permanecer en esto más de una hora, menos si es posible.
- Al estar sentado en un bus o avión hay que mover los pies y rodillas frecuentemente y pararse y caminar. De vez en cuando es necesario adoptar la posición en hiperflexión de pecho a rodilla y/o cabeza entre las rodillas.
- Si la fatiga aparece al ir caminando despacio (como en un Mall), es conveniente sentarse por un rato. Hay que reposar acostado después de una comida abundante, aunque sea por 15 minutos. Es necesario hacer esto también cada vez que se tengan síntomas de Disautonomia. En caso de síncope, hay que recostar al enfermo de espaldas y levantarle los pies.
- En caso de que la persona tenga mareos (vea estrellitas) al levantarse de la cama en la mañana, se recomienda elevar la cabeza de la cama unos 20 cm., ya que toda la noche en posición horizontal agrava la diferencia al levantarse bruscamente y se produce una caída de la presión arterial (PA).
- Evitar la deshidratación, para lo que es conveniente tomar unos 2 a 3 litros de líquidos al día (el Gatorade es recomendable). Es bueno recordar que uno se deshidrata fácilmente con la fiebre, el calor, los vómitos y la diarrea. También hay que tener cuidado con los diuréticos (consulte a su médico).
- Se recomienda usar calcetines elásticos hasta las rodillas, con una presión en el tobillo de por lo menos 20 Mm. de Hg. Es recomendable la marca Ibici. Los Jobs stockings o panties elásticas son útiles, pero muy difíciles de poner.
- Si la persona no tiene hipertensión arterial o problemas renales el aumentar la sal en las comidas ayuda a mejorar el retorno venoso Se recomiendan 2 gramos de sal al día (consulte a su médico).
- Es necesario un buen estado físico, con ejercicios regulares y especialmente de los músculos abdominales, ya que el pool venoso abdominal (pool venoso esplácnico) es mayor incluso que el de las piernas. Es decir que así como la sangre se va a las piernas al pararse rápido, la sangre se va al abdomen con comidas abundantes, con lo que llega poca sangre al cerebro (hipo perfusión cerebral), que es lo que da dolor de cabeza, mareos, confusión, desorientación, mala memoria y hasta desmayos. Por esto en casos extremos, se recomiendan vestimentas que compriman, como una banda abdominal con un Velcro.
- Es conveniente hacer ejercicio aeróbico moderado, lo que ayuda el retorno venoso y a estabilizar el Sistema Nervioso Autónomo (involuntario, Simpático-Vagal). Son beneficiosos los ejercicios permaneciendo progresivamente de pie por períodos más largos, al igual que los ejercicios en el agua. Se recomiendan el Yoga, Pilates, Tai-chi, masoterapia (masajes) y “stretching” (elongaciones).
- Se sabe que las comidas abundantes, en especial ricas en hidratos de carbono (pastas y dulces) agravan la Disautonomia y a veces producen síncopes post prandiales (después de comer), ya que liberan sustancias vasodilatadores, lo que hace bajar la PA. Por esto son beneficiosas las comidas pequeñas, unas 5 a 6 veces al día. Hay que reducir el alcohol y las bebidas dulces.
- Su médico puede recetarle algunos medicamentos que pueden ser útiles, tales como: la Fluodrocortisona (Florinef), la Fenilefrina (Effortil), o Beta-bloqueadores como Midodrina (Gutron). Además se pueden usar vaso-constrictores como sustancias parecidas a las anfetaminas, pero tienen el problema de acostumbramiento. Es importante saber que el efecto del Effortil y el Gutron dura 4 horas y que el Florinef dura 12 horas, por lo que hay que distribuirlos en las horas de mayor actividad en posición vertical. El Florinef es muy caro, pero el único que con cuidado se puede usar durante el embarazo.
- Medicamentos beta-bloqueadores, como el Propanolol (que bajan la PA), usado en dosis bajas, ayuda a disminuir la taquicardia (pulso acelerado) y al ser usado con Midodrina suele ser de ayuda para estos enfermos. Un efecto secundario, es que puede causar fatiga. La Clonidina (Catapresan), que tiene un efecto vaso-constrictor en el sistema venoso periférico, puede disminuir el pool venoso esplácnico, cuando se da en dosis pequeñas.
- Los antidepresivos, como la Fluoxetina, Sertralina y Amitriptilina y los ansiolíticos, como el Alprazolam, suele ser de utilidad, ya que estos enfermos suelen tener ansiedad, crisis de pánico, fobias o/y depresión.
- En caso de anemia, se debe corregir ésta ya que agrava la Disautonomia.
- Nosotros recomendamos el uso de Ácido Fólico (Vitamina B-9) y la vitamina B-12, ya que su falta produce baja de la PA. Además sirven para corregir la anemia, en caso de que esta exista.
- En contados casos el uso de un Marcapaso esta indicado para evitar los síncopes.

En resumen. La Disautonomia es una condición relativamente frecuente, por lo general relacionada al Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), que usualmente pasa sin ser diagnosticada y que acarrea un sinnúmero de problemas y mala calidad de vida al paciente. Se puede tratar sintomáticamente, con bastante éxito. Sólo en caso de duda diagnóstica se recomienda hacer el Tilt Test


Dr. Jaime Bravo Silva
Reumatología-Osteoporosis

www.reumatologia-dr-bravo.cl

Creado: 23 de Diciembre del 2003
Revisado: 28 de Mayo del 2008

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